Эндоваскулярное лечение посттромботических венозных подвздошно-бедренных окклюзий: прогностическое значение венозных поражений каудальнее общей бедренной вены

Сегодня на разборе статья Endovascular Treatment of Post-thrombotic Venous Ilio-Femoral Occlusions: Prognostic Value of Venous Lesions Caudal to the Common Femoral Vein [1]. В ней авторы проанализировали эффективность эндоваскулярного лечения ПТБ, коррелируя ее с постромботическими изменениями дистальнее общей бедренной вены.

Острые тромбозы глубоких подвздошно-бедренных вен имеют низкую частоту (<20%) спонтанной реканализации [2]. В дальнейшем это обуславливает высокую (50%) 2-летнюю заболеваемость посттромботическим синдромом [3]. ПТС ухудшает качество жизни пациентов, вызывая венозную хромоту и трофические нарушения [4]. В многочисленных исследованиях сообщается об эффективности эндоваскулярного лечения ПТС. В нескольких исследованиях сообщается, что расположение стента ниже паховой связки приводит в дальнейшем к снижению его проходимости [5]. Однако, как известно, не существует исследования, в котором анализировалась бы взаимосвязь между степенью и тяжестью ПТС дистальнее общей бедренной вены и гемодинамическими и клиническими результатами эндоваскулярного лечения.

В этой статье авторы предложили шкалу для оценки тяжести ПТБ каудальнее ОБВ до проведения эндоваскулярного лечения. Затем они сравнили гемодинамические и клинические результаты со степенью поражения после лечения. 

В исследование было включено 95 пациентов с посттромботической болезнью. Клинические симптомы количественно оценивались с использованием шкалы Villalta, а качество жизни — с помощью опросника CIVIQ-20. Предоперационное обследование  включало УЗДС вен нижних конечностей и КТ- или МР-флебографию. 

Постромботические изменения дистальнее ОБВ оценивались по диаметру вен, наличию внутрипросветных синехий и возможностью стентирования.

• Степень 0 — нет посттромботических изменений как в бедренной, так и глубокой бедренной вене (n-46)
• Степень 1 (незначительные посттромботические изменения): возможность стентирования БВ или ГБВ диаметром более 10 мм (рис. 1А); или при слиянии БВ и ГБВ диаметром 6–9 мм с отсутствием или минимальными обструктивными изменениями (n-17)
• Степень 2 (значительные посттромботические изменения): возможность стентировать БВ или ГБВ диаметром более 10 мм или в месте слияния двух вен (БВ, ГБВ или БПВ), но с сильной обструкцией (рис. 1В). Или возможность стентировать только одну вену диаметром 6–9 мм (БВ, ГБВ или БПВ) при отсутствии или лишь при незначительных обструктивных поражениях дистальных вен (рис. 1С). (n-25)
• Степень 3 (большие посттромботические изменения): нет нормальной вены  диаметром более 5 мм (БВ, ГБВ или БПВ), которую можно стентировать; или возможность стентировать только одну вену диаметром 6–8 мм, но при выраженных обструктивных венозных поражениях (рис. 1D). (n-8)

Реканализацию обычно выполняли через правую внутреннюю яремную вену (n = 73, 76%), реже через бедренную, большую подкожную или подколенную вену. В основном использовали стенты Cook Zilver с открытыми порами и Optimed Sinus Flex XL. В немногих случаях для укрепления нитиноловых стентов требовался Wallstent  (n = 8). 

Имплантация стентов была выполнена в следующие сегменты:

• НПВ 13 (14%)
• ОБВ и проксимальнее 58 (62%)
• Дистальнее ОБВ 36 (38%): ГБВ —  19, БВ  — 13, Дистальнее, вплоть до подколенной вены — 4

После вмешательства пациентам выполнялась инъекция НМГ или фондапаринукса, и рекомендована ранняя активизация. Всем пациенты носили компрессионные чулки 2 и 3 класса компрессии. 

После выписки медикаментозная терапия в течение первого месяца включала антитромбоцитарную терапию (аспирин 75–100 мг в день) и  пероральный антикоагулянт (варфарин или ПОАК). Пероральные антикоагулянты назначались на протяжении 3–6 месяцев после интервенционного лечения.

Результаты проходимости стента

Уровень технического успеха составил 100%. Ни во время вмешательства, ни после него не наблюдалось ни одного случая смерти, крупного кровотечения или тромбоэмболии легочной артерии. К концу наблюдения (21 мес) у 88 из 95 пациентов сохранялась проходимость стента. Среди семи случаев неудачного лечения у всех были посттромботические изменения 2 или 3 степени. Так же у одного была тяжелая тромбофилия, а еще один страдал системной волчанкой.

Показатели первичной, вспомогательной первичной и вторичной проходимости и, таким образом, количество повторных вмешательств были тесно связаны с тяжестью посттромботических изменений бедренных вен. У пациентов с низкой степенью тяжести  проходимость к концу периода наблюдения составила 100%, в то время как она падала до 90% и 63% соответственно при 2 и 3 степени. Двадцать четырем пациентам были выполнены повторные вмешательства. Чаще всего они проводились при 2 и 3 степени изменений в бедренных венах. 

Не было корреляции между распространением стента дистальнее ОБВ и его проходимостью при одинаковых степенях тяжести.

Клинические результаты

При поступлении у девяти пациентов были хронические венозные язвы. После эндоваскулярного лечения 6 язв зажили, 2 уменьшились и 1 осталась без изменений.

Среднее улучшение по шкале Villalta через 6 месяцев  составило 4,6 балла (p<0,0001), по CIVIQ — 18 баллов (p<0,0001)

Не было никакой корреляции между клиническими показателями и степенью посттромботических изменений вен бедра. Кроме степени 3 из-за более высокой частоты неудач в этой группе пациентов.

Авторы делают вывод, что посттромботические изменения в бедренных венах дистальнее ОБВ влияют на успех эндоваскулярного лечения . Как и в артериальной хирургии достаточный приток крови в зону стентрования обеспечивает долгосрочную проходимость. Так же данное исследование продемонстрировало, что стентирование в области ОБВ и дистальнее позволяет добиться хорошего клинического и гемодинамического результата. Но отдаленные результаты в данной работе сравнивали только по критериям постромботических изменений в бедренных венах. Поэтому для меня вопрос эффективности стентирования ниже уровня паховой связки остается открытым.

На ближайшем эфире Посттромботическая болезнь и ее эндоваскулярное лечение (обзор) обсудим эндоваскулярное лечение ПТБ. От организации помощи до ведения пациентов после хирургического лечения.

Литература

1. Menez C, Rodiere M, Ghelfi J, Seinturier C, Martinelli T, Imbert B, Perolat R, Bouzat P, Blaise S, Carpentier P, Pernod G, Thony F. Endovascular Treatment of Post-thrombotic Venous Ilio-Femoral Occlusions: Prognostic Value of Venous Lesions Caudal to the Common Femoral Vein. Cardiovasc Intervent Radiol. 2019 Aug;42(8):1117-1127.
2. Comerota AJ, Gravett MH. Iliofemoral venous thrombosis. J Vasc Surg. 2007;46:1065–76.
3. Kahn SR, Shrier I, Julian JA, Ducruet T, Arsenault L, Miron M-J, et al. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 2008;149:698–707
4. Delis KT, Bountouroglou D, Mansfield AO. Venous claudication in iliofemoral thrombosis: long-term effects on venous hemodynamics, clinical status, and quality of life. Ann Surg. 2004;239:118–26
5. Ye K, Lu X, Jiang M, Yang X, Li W, Huang Y, et al. Technical details and clinical outcomes of transpopliteal venous stent placement for postthrombotic chronic total occlusion of the iliofemoral vein. J Vasc Interv Radiol JVIR. 2014;25:925–32.