Посттромботическая болезнь и ее эндоваскулярное лечение (обзор)

Как часто к Вам на прием приходят пациенты с тяжелым течением посттромботической болезни (ПТБ)? Какие рекомендации Вы им даете: трикотаж, упражнения, диета, терапия? Или Вы можете рекомендовать пациенту хирургическое лечение или даже самостоятельно прооперировать пациента и повысить качество его жизни?

Разобраться, кому нужно и возможно проведение хирургического лечения при ПТБ, нам помогут Капериз Константин Александрович и Фещенко Дарья Анатольевна.

По статистике, у 12-20% пациентов симптомы ПТБ появляются уже в первый год развития заболевания.

Данная цифра постепенно увеличивается ближе к пяти годам, достигая 40-50%. Приблизительно у 10-20% пациентов к данному времени уже выявляется наличие трофических изменений.

Патология венозной обструкции

Нетромботическая венозная обструкция:

• Локальная нагрузка;
• Линейное сжатие;
• Синдром Мея-Тернера;

Тромботическая венозная обструкция:

• Нагрузка по всему периметру;
• Концентрическое сжатие;
• Посттромботическая болезнь.

Особенности венозной системы — анатомия и физиология:

• Тонкий мышечный слой;
• Высокая податливость сосудистой стенки (изменение диаметра и длины сосуда) — размер менее предсказуем;
• Направление кровотока от мелких к более крупным сосудам;
• Местный коагуляционный потенциал.

Клиническая картина ПТБ:

• Чувство тяжести, боль в поражённой конечности;
• Судороги икроножных мышц;
• Отёки;
• Кожные проявления, вплоть до трофических язв;
• Вторичное расширение подкожных вен (у 65-70% пациентов).

Диагностика ПТБ:

• Шкала Villalta;
• Функциональные пробы (проба Пратта-1, проба Дельбе-Пертеса);
• Ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока (УЗАС, триплексное ангиосканирование);
• Плетизмография;
• Прямая флебография;
• МСКТ- или МР-флебография.

Лечение ПТБ:

• Консервативные методы:
• Компрессионная терапия;
• Коррекция образа жизни;
• Лечебная физкультура и гимнастика;
• Физиотерапевтическое лечение;
• Фармакотерапия (купирование явлений хронической венозной недостаточности, предотвращение повторного тромбоза);
• Местное лечение трофических расстройств.

Хирургические методы:

• Обструкция глубоких вен — ангиопластика, дезобструкция, стентирование, bypass;
• Рефлюкс по БПВ — хирургическое устранение вертикального рефлюкса;
• Рефлюкс по глубоким венам — вальвулопластика, транспозиция, трансплантация, Neovalve.

NB! В случае сочетания рефлюкса и обструкции вопрос о том, что устранять первее – рефлюкс или обструкцию, решается индивидуально^[1].

Интервенции при ПТБ

Восстановление клапанов

• Вальвулопластика

— Внутренняя;
— Наружная.

• Транспозиция;
• Неоклапан;
• Искусственны клапан;
• Трансплантация.

Стентирование вен

Показания к стентированию подвздошных вен^[2]:

• Обструкция с уменьшением диаметра сосуда на 50 % и более;
• Изменение градиента венозного давления более чем на 4 мм.рт.ст.;
• Хроническая венозная недостаточность (клинические классы С3-6 по СЕАР);
• Симптомом венозной боли (перемежающаяся хромота).

Условия выполнения венозного стентирования:

• Сохранение функции мышечно-венозной помпы;
• Возможность проведения длительной антикоагулянтной терапии;
• Адекватный приток (inflow) из поверхностной и/или глубокой вены бедра;

Осложнения венозного стентирования:

• Геморрагические осложнения;
• Легочная эмболия;
• Перипроцедурная смертность;
• Ранние, 30-дневные тромботические события;
• Осложнения со стороны зоны доступа (экхимозы, гематомы);
• Миграция стента;
• Забрюшинное кровотечение и экстравазация контраста;
• Боли в спине (характерно для Мея-Тернера).

Основные параметры, по которым оценивается «идеальный стент»:

• Радиальная сила;
• Доказанная эффективность и безопасность;
• Широкий размерный ряд;
• Прочность;
• Видимость;
• Цена;
• Гибкость;
• Точность позиционирования.

Основные этапы эндоваскулярного вмешательства и особенности венозного стентирования подробно изложены в рамках мероприятия.

«Нерешенные вопросы» венозного стентирования:

• Положение проксимального конца стента относительно конфлюенса;
• Стентирование ОБВ;
• Илиокавальная реконструкция.

Тактика ведения пациента после дезобструкции при посттромботической болезни.

Факторы, влияющие на качество жизни пациента после операции.

Механические факторы:

• Недостаточный приток крови из дистального венозного русла;
• Характер обструкции (посттромботические изменения);
• Особенности выбора места для имплантации стента и техническое исполнение процедуры;
• Этиология венозной обструкции (риск при стентировании ПТБ значительно выше);
• Степень венозной обструкции (риск потери первичной проходимости выше при стентировании венозной окклюзии в сравнении со стенозом);
• Особенности выбора места имплантации стента (стентирование ниже паховой складки и стентирование с заходом в нижнюю полую вену).

Клинические факторы:

• Характеристика первичного тромбоза (клинически спровоцированный или неспровоцированный);
• Наследственная тромбофилия;
• Онкологическое заболевание;
• Антифосфолипидный синдром;
• Миелопролиферативные заболевания;
• Болезнь Бехчета;
• Нефротическоий синдром.

Терапевтические факторы:

• Недостаточная как по качеству, так и по длительности антикоагулянтная терапия;
• Эндотелизация стента занимает до 6-8 недель;
• Активация механизмов плазменного гемостаза, связанных как с исходным статусом пациента, так и с особенностями интервенции.

В каких случаях после перенесенного тромбоза выполнять КТ-флебографию:

• Отсутствие фазного кровотока в ОБВ на УЗИ, либо даже если кровоток фазный, он сильно отличается от такового на другой н/к;
• Визуализируется рефлекс в v.epigastrica;
• Изменения на ПБС;
• Атипичные формы варикоза.

Заключение

• На сегодняшний день в арсенале рентгенхирургов есть специально разработанные и одобренные для лечения венозной обструктивной патологии стенты;
• Однако еще рано говорить об их абсолютной эффективности, так как регистрационные исследования были нерандомизированными, проведены на малой когорте пациентов и в качестве группы сравнения выступали данные литературы;
• Использование ВСУЗИ-контроля на постоянной основе как при имплантации стента, так и для оценки отдаленной проходимости, позволит выбрать наиболее оптимальный для имплантации тип стента, а также понять причины неудачи при стентировании.

В рамках мероприятия разобраны клинические ситуации, продемонстрированы фото- и видеоматериалы.

А если после прочтения конспекта и просмотра записи мероприятия у Вас остались вопросы – Вы сможете написать их в форму под записью мероприятия, и мы обязательно передадим их спикерам.
__________________________-

[1] European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2022 63184-267DOl:10.1016/.ejvs.2021.12.024

[2] DOI 10.33920/med-15-2004-02 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ ОБСТРУКЦИИ: СОГЛАСОВАННОЕ МНЕНИЕ РОССИЙСКИХ ЭКСПЕРТОВ (ЧАСТЬ 2)