ЭВЛК больших варикозных притоков

Эндовенозная лазерная абляция  — укоренившийся метод лечения варикоза стволовых подкожных вен. Но насколько этот метод пригоден для устранения притоков решили разобраться K. A. Myers, A. Clough and H. Tilli в статье Endovenous laser ablation for major varicose  .

Пациенты и методы

За 12-месячный период с марта 2010 года были оперированы методом ЭВЛА 173 венозных ствола у 95 пациентов. Из них 65 (38%) стволов считались не имеющими крупных притоков, требующих лечения.  Остальные 108 были связаны с крупными варикозными притоками.

После проведения осмотра и узи было отобрано 76 венозных стволов (70%) с подходящими притоками для ЭВЛК. Остальные были сильно извиты (более более чем на 90°).

ЭВЛА выполнялась с использованием системы Intermedic 1500 нм. Подлежащие лечению вены разметили под контролем ультразвука. На предполагаемое место прокола нанесли 0,2% нитроглицериновая мазь, а по всей длине подкожных вен и притоков — 10% лидокаиновый гель и оставили на 30 минут. В самый дистальный относительно прямой участок притока ≥4 мм в диаметре делали прокол иглой для ангиографии 18 G. Цель была провести J-проводник и получить «точку опоры» в притоке для установки 7 см 5F интродьюсера. В некоторых случаях получалось продвинуть проводник через приток в магистральную  вену и использовать длинный интродьюсер 5F. В других случаях обычный проводник не продвигался и был заменен гидрофильным Terumo 0,035″, чтобы обеспечить ее маневрирование через приток (по возможности в подкожную вену). Если это не удавалось, то проводник проводили как можно дальше вверх и делали второй прокол в дистальный конец подкожной вены в точке диаметром ≥4 мм. В случаях с множественными притоками, каждый пунктировали и лечили отдельно.

После проводили тумесцентную анестезию 0,1% ксилокаином, содержащим 1/2 000 000 Адреналин и буферизованный бикарбонатом натрия. Настройки для ЭВЛА, используемые для подкожной вены, были 6 Вт при скорости 1 мм/секунду. Настройки для притоков — 5 Вт со скоростью 1,5 мм/секунду.

В 51 случае обработаны БПВ и притоки, в 11 случаях ПДПВ и притоки, в 5 случаях МПВ и притоки, а в 9 случаях только притоки. Притоки диаметром 3,5 мм лечили с помощью склеротерапии (через 2 недели).

Результаты

Из 76 обработанных венозных бассейнов одной пункции было достаточно в 44 стволах (58%). Потребовалось 2 пункции в 27 (36%) и 3 пункции в 5 (7%). Подкожная вена и притоки лечились вместе как один сегмент в 49 случаях и отдельно как два — в 18. Притоки отдельно лечились в 9 случаях. В 33 (43%) случаях использовали обычный проводник, а гидрофильный — в 43 (57%).

С помощью ЭВЛК успешно облитерированы подкожные вены с притоками у 68 (89%) пациентов. У 7 пациентов не удалось провести проводник вверх по притоку. У 1 пациента не удалось визуально контролировать вену. Из ранних п/о осложнений у всех пациентов наблюдались синяки вдоль притоков, которые прошли примерно в течение 4 недель, не оставив остаточной пигментации. Ни у одного пациента не отмечено флебита, повреждений кожи, травм подкожных или икроножных нервов, или других ранних осложнений. Побочных эффектов от использования более высокой дозы тумесцентной анестезии и поздних послеоперационных осложнений также не зарегистрировали.

Средняя длина обработанных ЭВЛА притоков составила 3–38 (медиана 14) см, а диаметры —  4–8 (медиана 5) мм.

Выводы

ЭВЛА притоков является более предпочтительным методом устранения притоков, так как она обладает меньшим количеством п/о осложнений в сравнении с другими методами. Авторы видят ограничение использования лазера в виде сильной извитости вен и их диаметров. Так же они были сосредоточены на установке интродьюсеров в притоки, поэтому это требовало использование разных проводников. Но работа была опубликована в 2013 году. Сегодня для устранения притоков используют как более тонкие торцевые световоды, так и радиальные «слимы». Для проведения волокна достаточно флекс или игл 18G. Поэтому диаметр и извитость перестали быть препятствиями. Я думаю, что ЭВЛА притоков прочно займет свою нишу в лечении варикоза наравне с минифлебктомией и склеротерапией.

На ближайшем эфире  вновь обсудим каким же образом лучше поступить с варикозными притоками. Действительно ли возможности лазера безграничны, или от минифлебэктомии и склеротерапии нам никуда не уйти. 

Список литературы

1. Myers KA, Clough A, Tilli H. Endovenous laser ablation for major varicose tributaries. Phlebology. 2013 Jun;28(4):180-3. doi: 10.1258/phleb.2011.011088. Epub 2013 May 6. PMID: 22490724.