Фармакологическая профилактика ВТЭО после ЭВЛК варикозных вен: сетевой метаанализ

Операцией выбора при лечении варикозной болезни нижних конечностей является ЭВЛК. Несмотря на  современные достижения сущестует риск развития постпроцедурных осложненй, одним из которых является ТГВ. Он может возникнуть у 1% пациентов без факторов риска [2]. В связи с высокой частотой заболеваемости, объемом оперативных вмешательств и известным риском тромбообразования, активно обсуждаются вопросы применения профилактической антикоагуляции в послеоперационном периоде.

Сегодня на разборе статья Pharmacological Thromboprophylaxis for VTE Post-Endovenous Ablation of Varicose Veins: Network Meta-Analysis [1],целью которой стало сравнение имеющихся данных о назначении антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

В анализ было включено 3 наблюдательных исследования [3,4,5]. Всего приняли участие 1481 человек. Продолжительность каждого исследования составляла 6 лет. Основная когорта пациентов — женщины средних лет. Всем пациентам была проведена ЭВЛК или РЧА. В исследование были включены пациенты с классами заболевания от С2 до С6 по CEAP. Для профилактики тромбообразования использовались антикоагулянты: ингибиторы антитромбина, эноксапарин или фондапаринукс, и ривароксабан. Дозировки были одинаковыми для всех препаратов: эноксапарин — 40 мг в день, фондапаринукс — 2,5 мг в день, ривароксабан — 10 мг в день. Однако длительность лечения различалась и составляла 3, 5 или 10 дней.

Тромботические события

Тромботические осложнения после операции оценивались по частоте ТГВ и EHIT 1-4. Всего за первый месяц после процедуры зарегистрировали 81 случай тромбоза, без эпизодов ТЭЛА. Наибольшую частоту тромбозов (9,56%) показал фондапаринукс, затем ривароксабан (4,58%) и эноксапарин (2,53%). Большинство тромботических событий классифицировали как EHIT 1 (57 случаев), за ними — EHIT 2 (16 случаев). ТГВ наблюдался у 8 пациентов из 1481, участвовавшего в исследованиях.

Кровотечения

В каждом исследовании сообщалось о мелких кровотечениях (n = 40), частота которых составляет приблизительно 3%. У эноксапарина было наименьшее количество кровотечений (1,27%). У когорт ривароксабана (2,42%) и фондапаринукса (4,44%) было значительно больше небольших кровотечений, но они также составляют 95% пациентов, которым была назначена антикоагуляция в анализе. Кровотечения состояли из гематом в месте пункции или месте минифлебэктомии (5,9%). Все они лечились консервативно.

Распределение кровотечений по антикоагулянтам.

Метаанализ

Все исследования сравнивали пациентов после эндовенозной абляции  с профилактической антикоагуляцией (3–10 дней). Ривароксабан использовался в каждом из них. Ривароксабан и фондапаринукс сравнивались напрямую, а эноксапарин — только в одном исследовании. Таким образом, есть прямая связь между ривароксабаном и фондапаринуксом, а косвенная — между фондапаринуксом и эноксапарином.

Ривароксабан был стандартом сравнения в исследованиях, где сравнивались с ним эноксапарин и фондапаринукс. В исследовании Кео и др. ривароксабан применялся 3 и 10 дней: при коротком курсе фондапаринукс был лучше (OR 1,19, 95%CI 0,55, 2,57).  Таблица рейтингов и оценки SUCRA подтверждают, что ривароксабан наиболее эффективен: его SUCRA составляет 65,64%, тогда как у эноксапарина — 50,99%, а у фондапаринукса — 33,36%.

Выводы

1. Все препараты, использованные в данных работах, эффективны в отношении тромбопрофилактики.
2. 90% тромботических событий являлись EHIT 1 и 2.
3. Авторы доказали, что ривароксабан превосходит эноксапарин и фондапаринкус с точки зрения тромбопрофилактики. В то же время, когорота пациентов, принимающих ривароксабан, была значительно больше, чем, например, эноксапарин.
4. Крупных кровотечений выявлено не было. Вероятно, это вызвано тем, что все пациенты получали профилактическую дозу АКТ. В группе энокспарина было наименьшее количество кровотечений. Но это также связано с маленькой выборкой пациентов. Известно, что апиксабан обладает самым низким риском кровотечения. Но существует только одно исследование, где его использовали для послеоперационной профилактики ВТЭО [6].  К сожалению, там апиксабан не сравнивали с другими антикоагулянтами, поэтому его не включили в этот анализ.
5. Открытым остается вопрос о длительности профилактики. В данном метаанализе не проводился анализ влияния длительности АКТ на ее эффективность.

По сообщению авторов, в настоящее время проводится очень многообещающее исследование THRIVE . Его целью является выяснение, снижает ли однократная или длительная фармакологическая тромбопрофилактика риск ВТЭО и увеличивает ли она риск кровотечений.

Это исследование показало, что ривароксабан наиболее эффективен в отношении тромбопрофилактики после ЭВЛК или РЧА. А что вы используете в своей практике для профилактики ВТЭО в п/о периоде? И на что опираетесь, принимая решение о назначении АКТ? На эти и другие вопросы получим ответы на ближайшем эфире Актуальной флебологии Оценка риска ВЭТО у флебологического пациента: когда и как выполнять?

Список литературы

1. Westby D, Gasior S, Twyford M, Power Foley M, Lowery A, Walsh SR. Pharmacological Thromboprophylaxis for VTE Post-Endovenous Ablation of Varicose Veins: Network Meta-Analysis. Vasc Endovascular Surg. 2024 Aug;58(6):623-632.
2. Healy DA, Kimura S, Power D. A systematic review and meta-analysis of thrombotic events following endovenous thermal ablation of the great saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;56(3):410-424
3. Keo HH, Spinedi L, Staub D. Duration of pharmacological thromboprophylaxis after outpatient endovenous laser ablation: a propensity score-matched analysis. Swiss Med Wkly. 2019; 149:w20166.
4. Keo HH, Baumann F, Diehm N, Regli C, Staub D. Rivaroxaban versus fondaparinux for thromboprophylaxis after endovenous laser ablation. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017;5(6): 817-823.
5. Murzina E, Lobastov K, Laberko L, Dvornikov A, Popov I. Rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism after radiofrequency ablation of saphenous veins concomitant with miniphlebectomy, sclerotherapy, or no treatment of varicose tributaries. Phlebology. 2021;36(9):741-751.
6. Yang J, Chung S, Srivatsa S. Prospective randomized trial of antithrombotic strategies following great saphenous vein Westby et al. 9 ablation using injectable polidocanol endovenous microfoam (Varithena). J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2023;11(3): 488-497