Оценка риска ВТЭО у флебологического пациента: когда и как выполнять?

Как часто Вы назначаете антикоагулянтную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений пациентам после флебологических операций? Обсудили все тонкости назначения антикоагулянтов вместе с Игорем Николаевичем Сонькиным и Пахомовым Евгением Алексеевичем.

Флебология как часть общей хирургии.

• Одним из наиболее удобных инструментов определения риска венозных тромбоэмболических событий (ВТЭО) в хирургии служит шкала Каприни;
• Кроме риска развития ВТЭО, следует оценивать риск геморрагических осложнений;
• При высоком риске геморрагических осложнений следует ограничиться механическими средствами профилактики, во всех остальных следует рассмотреть целесообразность применения фармакологических методов.

NB! Пациентам, принимающим ПОАК, риск ВТЭО определять по Таблице 20 «Периоперационный риск развития ВТЭО». Риск геморрагических осложнений для флебологических пациентов оцениваем не по ACCP, а по Таблице 21 «Риск возникновения геморрагических осложнений».  Высокий риск геморрагических осложнений (согласно таблице 21) предполагает переход с ПОАК на НМГ (мост-терапия).

Факторы риска ВТЭО.

• использование профилактических доз антикоагулянтов может быть рассмотрено у пациентов с умеренным риском развития ВТЭО (7-10 баллов по шкале Каприни), в особенности при наличии дополнительных факторов риска, связанных с вмешательством:
  — удаление варикозных притоков;
  — вмешательство на перфорантах;
  — симультанное вмешательство на >1 вене;
  — длительность операции >45 мин;
  — вмешательство в неамбулаторных условиях;
  — вмешательство под нетумесцентной анестезией) и высоким риском развития ВТЭО (11 и более баллов по шкале Каприни);

• а также у лиц, перенесших ТГВ, ТПВ или ТЭЛА;
• КР ВБ 2024 При этом длительность фармакопрофилактики должна составлять не менее 7 дней для группы умеренного риска, 7-30 дней для группы высокого риска, 30 дней и более для лиц, ранее перенесших ВТЭО.

Геморрагические осложнения во флебологии.

• Эндовенозные вмешательства на поверхностных венах, склерооблитерация поверхностных вен, минифлебэктомия предполагают минимальный риск кровотечения (Таблица 20. Периоперационный риск развития ВТЭО);
• У пациентов с высоким риском геморрагических осложнений, которым предстоит большое оперативное вмешательство и невозможно назначить антикоагулянтную терапию, рекомендуется использовать механические методы профилактики;
• При высоком риске геморррагических осложнений следует ограничиться механическими средствами профилактики, во всех остальных следует рассмотреть целесообразность применения фармакологических методов.

Венозный тромбоз после эндовенозной лазерной абляции с тромбопрофилактикой и без нее:

• Ривароксабан является подходящей альтернативой подкожным низкомолекулярным гепариновым препаратам, таким как фондапаринукс, с аналогичной эффективностью и низким риском кровотечений;
• Первая доза вводится сразу после процедуры;
• 3-дневный курс ривароксабана показал аналогичную эффективность по сравнению с 10-дневным курсом, что, возможно, отражает низкую инвазивность процедуры и почти немедленное возвращение к повседневной деятельности после процедуры, что также уменьшает тромбоэмболический риск[1].

Длительность тромбопрофилактики

• Длительность фармакопрофилактики должна составлять не менее 7 дней для группы умеренного риска, 7-30 дней для группы высокого риска и 30 дней и более для лиц, ранее перенесших ВТЭО;
• Ни один фармакологический препарат, ни НМГ, ни ривароксабан, не был официально одобрен для проведения тромбопрофилактики после ЭВЛА;
• Таким образом, использование этих антикоагулянтов по данному показанию все еще остается off-label.
• В настоящем исследовании наблюдалась одна зарегистрированную ТЭЛА в группе без тромбопрофилактики, что является потенциально опасным для жизни осложнением;
• Пациенту в данном исследовании было 67 лет, у него не было факторов риска венозных тромбоэмболий, не было диагностировано ни ТГВ, ни EHIT;
• Таким образом, тромбопрофилактика после ЭВЛА должна применяться, взвешивая риски и пользу для отдельных пациентов;
• Наша рекомендация является слабой, поскольку количество пациентов, которых необходимо пролечить для предотвращения одного дополнительного неблагоприятного события у 72 пациентов является довольно большим[2].

Противопоказания к тромбопрофилактике[3].

• Абсолютные:
  — Пациент уже получает антикоагулянтную терапию по любой причине;
  — Известная аллергия на антикоагулянт;
  — ГИТ в анамнезе;
  — Активное кровотечение.

• Относительные:
  — Недавняя интракраниальная или офтальмологическая операция;
  — Геморрагический диатез;
  — тромбоцитопения менее 50 000;
  — МНО >1,5;
  — Неконтролируемая системная артериальная гипертензия (более 180/110 Hg).

Оценка шкалы Каприни

• Оригинальное толкование:
  — очень низкий риск (0 баллов, менее 0,5%);
  — низкий риск (1-2 балла, около 1,5%);
  — умеренный (3-4 балла, около 3%);
  — высокий риск (5 и более баллов, около 6%);
  NB! Как только оценка достигает 10+, риск ВТЭО значительно возрастает;

• При хирургии вен (КР АФР):
  — низкий риск (0-6 баллов, 2,6%);
  — умеренный риск (7-10 баллов, 8,5%)
  — высокий риск (11 и более баллов, 33,3%).
  NB! Принимая во внимание симптоматические и бессимптомные ВТЭО.

АКТ при хирургии вен

• Не менее 7 дней — пациентам с умеренным риском, в особенности при наличии дополнительных факторов риска:
  — удаление варикозных притоков;
  — вмешательство на перфорантах;
  — симультанное вмешательство на >1 вене;
  — длительность операции >45 мин;
  — вмешательство в стационарных условиях;
  — вмешательство под нетумесцентной анестезией.

• 7-30 дней пациентам с высоким риском развития ВТЭО;
• 30 и более дней — лицам, ранее перенесших ТГВ, ТПВ или ТЭЛА.

NB! Каприни на Актуальной флебологии!

• Удобно и наглядно!
• Быстро и легко!
• Информативно и уверенно!

В ходе мероприятия были обсуждены частные случаи проведения хирургических вмешательств на поверхностных венах пациентам различных клинических групп, продемонстрированы результаты многочисленных исследований, работа шкалы Каприни на сайте Актуальная Флебология, проведена дискуссия. Если у вас возникли вопросы, напишите их в форму ниже, спикер с удовольствием на них ответит.
До новых встреч!
____________________________________

[1] https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.10.007

[2] https://doi.org/10.1016/jjvsv.2022.08.015

[3] DOI: 10.1590/0100-6991e-20223326-en