Гиперпигментация кожи после склеротерапии Полидоканолом: систематический обзор

Гиперпигментация после склеротерапии является распространенным и нежелательным побочным эффектом. Она приводит к неудовлетворенности пациента и разочарованию врача. Полидоканол является популярным препаратом для склеротерапии. Он не лишен риска развития осложнений, но они ниже, чем у других склерозантов. Сегодня представляем вам статью Skin hyperpigmentation after sclerotherapy with polidocanol: A systematic review   [1].

Авторы статьи просмотрели 1687 публикаций из которых по критериям отобрали 27. 15 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) и 12 нерандомизированных (неРКИ). Тринадцать из 27 публикаций (9 [РКИ] и 4 не-РКИ) описывали пигментацию кожи после лечения телеангиоэктазий и ретикулярных вен. В остальных 14 публикациях гиперпигментация была зарегистрирована после лечения варикозных притоков и стволовых вен (6 РКИ и 8 не-РКИ).

В статье проанализированы данные о концентрации, объемах и состоянии ПОЛ, их влияние на частоту гиперпигментации при склерозировании вен разных диаметров.  Определена взаимосвязь компрессионного трикотажа с риском возникновения нежелательных явлений, а также время появления и продолжительность гиперпигментации.

Концентрации, объемы и физическое состояние полидоканола

Телеангиоэктазии и ретикулярное варикозное расширение вен

Жидкость и пена с концентрациями от 0,25% до 1% использовались для лечения телеангиоэктазий и ретикулярных вен. Оценка всех РКИ и не-РКИ показала большую гиперпигментацию с увеличением концентрации:

•  ПОЛ 0,25% — гиперпигментация возникала при использовании жидкой формы от 4,4% до 25% случаев, пены — от 2% до 20%

Два исследования напрямую сравнивали побочные эффекты 0,25% ПОЛ (пена и жидкость). В РКИ Керна и др. не было выявлено существенных различий в гиперпигментации между группами [2]. Сравнительное исследование Бениньи и др. показало разницу в 4 раза между пеной и жидкостью, однако в этом исследовании приняло участие всего 20 пациентов [3].

• ПОЛ 0,5% — гиперпигментация возникала при использовании жидкой формы от 12,5% до 30% случев, пены — 13%-67,9%
• ПОЛ 1% гиперпигментация возникала при использовании жидкой формы от 14,3% до 73%, пены — 14,8%-23% (для меня парадокс, что пена давала меньший процент гиперпигментации)

Используемые объемы не всегда упоминались в публикациях. Максимальные объемы для полидоканола при всех концентрациях составляли 28 мл для жидкого  и 10 мл для пенного. Во всех исследованиях, включавших пенную склеротерапию с концентрациями от 0,25% до 1% полидоканола (7 исследований), пену получали с использованием метода Тессари. В двух исследованиях с использованием 0,25% полидоканола использовалась техника Монфре.

Стволовые вены и варикозные боковые ответвления

Большинство процедур лечения стволовых вен включают пену полидоканола с концентрацией от 1% до 3%. Показатели гиперпигментации, зарегистрированные во всех РКИ и не-РКИ во время этого анализа (жидкость и пена), составили:

• от 7% до 45,8% для полидоканола 1%,
• от 16% до 17% для полидоканола 2%,
• от 7,4% до 32,5% для полидоканола 3%

В одном рандомизированном исследовании сравнивались жидкий и пенный полидоканол 3%. Авторы обнаружили немного меньшую гиперпигментацию в группе пены, чем в группе жидкости (7,4% против 9,6%) при почти одинаковых объемах инъекций.

Два РКИ сравнивали пену ПОЛ 1% и 3%. Показатели гиперпигментации:

•  от 19% до 22% для ПОЛ 1%
•  от 18% до 28,2% для ПОЛ 3%

Снова не было никаких существенных различий в введенных объемах.

Для притоковых вен 0,5%–3% ПОЛ вводили в виде жидкости и пены. В большинстве исследований отсутствовали точные данные относительно гиперпигментации в зависимости от используемых концентраций. Уровень гиперпигментации колебался от 5,6% до 53% как для пенной, так и для жидкой склеротерапии. Только в одном РКИ были представлены подробные данные о гиперпигментации. Чжан и др.  продемонстрировали, что частота возникновения гиперпигментации была связана с увеличением концентрации жидкости ПОЛ при практически одинаковых объемах: [4]

• 5,6% для полидоканола 0,5%;
• 15,7% для полидоканола 1%;
•  26,4% для полидоканола 3%

Во время одного РКИ было проведено прямое сравнение жидкости и пены для лечения боковых притоков. ПОЛ применялся в виде жидкости и пены с концентрациями от 1% до 2,5%. Значительно больше случаев гиперпигментации было в группе пены с использованием больших объемов полидоканола: [5]

•  2 мл на сеанс, 53%;
• 0,5 мл на сеанс, 15%

Большинство склеротерапий с 0,5% до 3% полидоканола проводились с использованием метода Тессари для получения пены (10 исследований). В одном исследовании для получения пены использовался Turbofoam, а в другом использовалась эндовенозная микропена полидоканола 1%. Что касается типа газа, используемого для получения пены, одно исследование сравнивало пену на основе воздуха и пену на основе CO2 и сообщало о значительно меньшей гиперпигментации в группе CO2 [6].

Время появления и продолжительность гиперпигментации

Во время большинства исследований гиперпигментация наблюдалась в течение 1 месяца при первом контрольном обследовании. Были различия в продолжительности гиперпигментации. После склеротерапии телеангиоэктазии самый длительный период наблюдения составил всего 6 месяцев после последней инъекции. Таким образом, в РКИ с самым длительным периодом наблюдения сообщалось о частоте гиперпигментации 7,5% в течение 6 месяцев лечения. Когда стволовые вены обрабатывались пеной ПОЛ с концентрацией от 1% до 3%, частота гиперпигментации спустя 1 год колебалась от 8,1% до 17,5%. Частота гиперпигментации была выше при использовании полидоканола 2%-3%, чем при 1%. В исследовании с самым длительным задокументированным периодом наблюдения сообщалось о частоте гиперпигментации после склеротерапии 4% (пена 1%) и 9% (пена 3%) через 3 года.

Компрессионная терапия после склеротерапии

Компрессионная терапия после склеротерапии проводилась во время большинства включенных исследований. Для склеротерапии телеангиоэктазий и ретикулярных вен применяли ватные шарики и компрессионные повязки и/или компрессионные чулки (23-32 мм рт. ст.) на срок до 3 недель. В ходе исследования с самым длительным периодом компрессионной терапии после склеротерапии 0,5% пеной  частота гиперпигментации составила 67,9% через 6 месяцев. Для лечения стволовых вен и боковых притоков компрессионная терапия (компрессионные повязки и/или чулки) проводилась на срок от 48 часов до 12 месяцев. В ходе исследования с самым длительным периодом компрессионной терапии (12 месяцев после лечения) с 2% пеной полидоканола большой подкожной вены частота гиперпигментации составила 15%.

Дополнительные факторы

Исследования показали взаимосвязь между повышенным уровнем ферритина и и тяжестью пигментации. Авторы рекомендуют воздеражаться от приема препаратов железа в течение 1 месяца после склеротерапии.

Веноактивные препараты могут уменьшить гиперпиментацию, но данные об этом скудны.

Удаление склерокоагул способствует снижению гиперпигментации, но только частично. Это связано с патомеханизмом, представляющим собой комбинацию внутрикожного отложения гемосидерина и реакции дермальных меланоцитов из-за развития воспалительной реакции. Следует избегать физического воздействия на область склеротерапии (например, трения) и попадания УФ-лучей.

Варианты лечения гиперпигментации ограничены использованием короткоимпульсного пигментного лазера и тройного крема, содержащего гидрохинон, третиноин и и местные стероиды (сомнительно, так как принцип действия этих веществ заключается удалении клеток эпидермиса, содержащих избыточный меланин, и снятии воспаления)

Выводы

1. Частота гиперпигментации кожи увеличивается при более высоких концентрациях ПОЛ в жидкости и пене для лечения стволовых вен, боковых ответвлений, телеангиоэктазий и ретикулярных вен. Концентрации более 0,5% полидоканола и пенной склеротерапии, вызывают большую гиперпигментацию, чем жидкая склеротерапия, особенно для эпифасциальных вен.
2. Объем склерозанта, множественные сеансы лечения и компрессионная терапия после лечения не показали никакого влияния на гиперпигментацию.

Тем не менее данные о развитии гиперпигментации при использовании полидоканола скудны. Необходимы исследования с лучшими дизайнами, такие как крупномасштабные РКИ, включающие объективную количественную оценку гиперпигментации.

А какие Вы используете «хитрости» для уменьшения риска гиперпигментации после склеротерапии? Обсудим на ближайшем эфире Осложнения в эстетической флебологии

Литература

1. Bossart S, Daneluzzi C, Cazzaniga S, Ramelet A-A, Uthoff H, Seyed Jafari SM, et al. Skin hyperpigmentation after sclerotherapy with polidocanol: A systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023; 37: 274–283.
2. Kern P, Ramelet AA, Wutschert R, Bounameaux H, Hayoz D. Single-blind, randomized study comparing chromated glycerin, polidocanol solution, and polidocanol foam for treatment of telangiectatic leg veins. Dermatol Surg. 2004;30(3):367-72; discussion 372.
3. Benigni JP, Sadoun S, Thirion V, Sica M, Demagny A, Chahim M. Télangiectasies et varices réticulaires. Traitement par la mousse d’Aetoxysclérol à. 0,25 %. Présentation d’une étude pilote. Phlébologie 1999;52:283-90.
4. Zhang J, Jing Z, Schliephake DE, Otto J, Malouf GM, Gu YQ. Efficacy and safety of Aethoxysklerol® (polidocanol) 0.5%, 1% and 3% in comparison with placebo solution for the treatment of varicose veins of the lower extremities in Chinese patients (ESA-China Study). Phlebology. 2012 Jun;27(4):184-90.
5. Alòs J, Carreño P, López JA, Estadella B, Serra-Prat M, Marinel-Lo J. Efficacy and safety of sclerotherapy using polidocanol foam: a controlled clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31(1):101-7.
6. Hesse G, Breu FX, Kuschmann A, Hartmann K, Salomon N. Sclerotherapy using air- or CO2O2-foam. Phlebologie 2012;41(02):77-88. DOI: 10.1055/s-0037-1621805