Клиническая эффективность и безопасность длительной компрессии у пациентов со смешанными артерио-венозными язвами нижних конечностей

Сегодня на обзоре статья Clinical Efficacy and Safety of Long-Term Compression in Patients with Mixed Arterial and Venous Etiology Ulcers in the Leg (Sophie Elhomsy, Jan Chrusciel, Stéphane Sanchez, Paul Elhomsy and Jérôme Guillaumat)[1]. Целью данного исследования было оценить транскутанное напряжение кислорода (TcPO2) у пациентов с язвами смешанной артериальной и венозной этиологии после 1 месяца компрессионной терапии. Так же авторы определили переносимость компрессионной терапии путем измерения качества жизни.

Язвы смешанной этиологии составляют 17-25% от всех язвенных поражений нижних конечностей [2]. Первой линией в лечении венозных язв является использование эластической компрессии. У пациентов с артерио-венозными язвами требуется оценка гемодинамики. Единственным рекомендуемым показателем ее определения является измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) [3].

Существуют некие разногласия в использовании ЛПИ у пожилых пациентов, с сахарным диабетом или почечной недостаточностью [4]. Было показано, что использование пальце-плечевого индекса (ППИ) и TcPO2 могут быть более надежными инструментами [5]. TcPO2 является надежным, воспроизводимым и неинвазивным показателем, позволяющим количественно оценить максимальную доставку кислорода по периферии

В данное исследование были включены 32 пациента. Критериями включения были пациенты с артерио-венозными заболеваниями, имеющие трофическую язву на ноге более 4-6 недель, наличием обоих артериальных критериев (ЛПИ<0,9 или ППИ<0,7) и клинические признаки венозной недостаточности, подтвержденные УЗДС.  Критерии невключения — ЛПИ< 0,6 или ППИ< 0,5 и/или TcPO2 < 30 мм рт. ст.

Тип назначемой компрессионной терапии исходил из следующих показателей:

• ЛПИ 0,8 до 0,6 и ППИ ≥ 0,7 компрессионный трикотаж 30 мм рт. ст. — 1 пациент
• ЛПИ 0,8 до 0,6 и ППИ 0,7 до 0,6 компрессионный трикотаж 20 мм рт. ст. — 7 пациентов
• ЛПИ 0,8 до 0,6 и ППИ 0,6 до 0,5 неэластичная компрессия (как я поняла, имеются ввиду нерастяжимые бандажи) — 24 пациента

Интересен преимущественный выбор  в пользу неэластичной компрессии. Как утверждают авторы, неэластичная компрессия имеет низкое давление в покое и высокое во время движения и может сохраняться в течение нескольких дней.

Перед началом исследования все пациенты заполнили опросник качества жизни SF-36, а так же им был выдан блокнот для фиксирования режима ношения компрессионного трикотажа.

Результаты исследования

Среднее значение TcPO2 до компрессии составляло 49,3 ± 13,01 мм рт. ст по сравнению с 51,2 ± 15,05 мм рт. ст. через 1 месяц (прирост 1,9 ± 2,04 мм рт. ст. p <0,1).

Размер язвы до компрессии составлял 49 ± 102 см ² по сравнению с 37 ± 94 см ² через 1 месяц компрессии. Это соответствует уменьшению на 12 ± 8 см ² (  < 0.001).

По результатам опросника SF-36 после месяца компрессионной терапии улучшились показатели физической боли  (p < 0.001). Что касается соблюдения режима ношения трикотажа, то среди 32 пациентов 6% носили компрессию 0-2 дня в неделю, 19% — от 3 до 5 дней и 75% сообщили о ношении трикотажа 6-7 дней в неделю.

Исследование показало, что компрессия, назначаемая в соответствии с гемодинамическим статусом пациента, не приводит к ухудшению микроциркуляции и способствует уменьшению размера язвенного дефекта. Кроме того, она хорошо переносилась пациентом и не привела к ухудшению качества жизни. Увеличение TcPO2 может быть объяснено эффективным лечением венозного компонента и уменьшением отека.

Маленькая выборка пациентов в данном исследовании не дает сделать окончательные выводы по использованию компрессии при смешанных артерио-венозных язвах.  Моя тактика в подобных случаях, если есть возможность проведения реваскуляризации, отправить пациента на операцию, а потом уже заниматься лечением венозной патологии. Так же есть вопрос о преимущественном использовании именно неэластической компрессии у пациентов с самыми низкими гемодинамическими показателями. С чем это связано мне, к сожалению, осталось неясно. 

Список литературы

1. Elhomsy S, Chrusciel J, Sanchez S, Elhomsy P, Guillaumat J. Clinical Efficacy and Safety of Long-Term Compression in Patients with Mixed Arterial and Venous Etiology Ulcers in the Leg. Int J Angiol. 2021 Aug 31;31(1):34-39.
2. Körber A, Klode J, Al-Benna S. Etiology of chronic leg ulcers in 31,619 patients in Germany analyzed by an expert survey. J Dtsch Dermatol Ges. 2011;9(02):116–121
3. Andriessen A, Apelqvist J, Mosti G, Partsch H, Gonska C, Abel M. Compression therapy for venous leg ulcers: risk factors for adverse events and complications, contraindications — a review of present guidelines. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(09):1562–1568.
4. American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease ; Council on Epidemiology and Prevention ; Council on Clinical Cardiology ; Council on Cardiovascular Nursing ; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia . Aboyans V, Criqui M H, Abraham P. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;126(24):2890–2909.
5. Høyer C, Sandermann J, Petersen L J. The toe-brachial index in the diagnosis of peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2013;58(01):231–238.