Клинический результат кратковременной компрессии после склеротерапии телеангиоэктазий

Сегодня затронем один из моих любимых вопросов, которые я задаю, наверное, каждому флебологу: «сколько по времени Вы рекомендуете носить компрессионный трикотаж после склеротерапии ТАЭ?» На разборе статья Clinical outcome of short-term compression after sclerotherapy for telangiectatic varicose veins [1], в которой авторы сравнили результаты однократного сеанса склеротерапии без и с использованием компрессионных чулков.

В исследовании приняло участие 50 человек и соответственно 100 нижних конечностей. Проводили процедуру и анализировали одну определенную область на ноге. Все пациенты были исключительно с классом С1 по CEAP. Рандомным путем все участники были поделены на 2 группы:

Группа А — получила только эксцентрическую компрессию с использованием малоэластичных бинтов поверх свернутой марли на 24 ч.

Группа Б — дополнительно использовала компрессионные чулки от 18 до 20 мм рт. ст. в течение 1 недели.

Процедуры проводил один врач. Перед вмешательством была выполнена фотофиксация в одинаковых условиях. Во время манипуляции использовался раствор Полидоканола: 0,5 и 1% — жидкая форма, пена 0,5%. Форму склерозанта подбирал врач в зависимости от типа и диаметра вены.

Группа А — 52 конечности, 26 человек

• 0,5% пена — 18 конечностей
• 0,5% жидкость — 15
• 1% жидкость — 5
• Комбинация пены и жидкости — 14

Группа Б — 48 конечностей, 24 человека

• 0,5% пена — 23 конечности
• 0,5% жидкость — 15
• 1% жидкость — 4
• Комбинация пены и жидкости — 6

Результат лечения оценивался пациентом, а так же непосредственно врачом и двумя экспертами по шкале ВАШ.

Оценка эффективности однократного сеанса спустя 4 недели:

• Хороший результат ВАШ >6 — эксперты — 49 конечностей, пациенты — 55
• Умеренный результат ВАШ >3 и <6 — эксперты — 31, пациенты — 27
• Неудачный результат ВАШ <3 — эксперты — 20,  пациенты — 18

Это отличный результат, учитывая, что был проведен всего один сеанс склеротерапии.

Не было обнаружено никакой значимой разницы в эффективности процедуры между группами пациентов, получавших только жидкий или пенный склерозант. 

Удовлетворенность ношения компрессионного трикотажа:

Группа Б

• Комфортное 14/24 пациентов
• Безразличное 9/24
• Некомфортное 1/24

Группа А

• Удовлетворены, что не использовали компрессию 18/26
• Не определились 5/26
• Предпочли бы носить трикотаж 2/26

Выявлена корреляция — чем старше пациент, тем ниже удовлетворенность и желание носить компрессионный трикотаж.

Влияние компрессии

Европейские рекомендации по склеротерапии рекомендуют ношение компрессионного трикотажа в течение 3х недель [2]. В этом исследовании многофакторный анализ параметров не выявил влияния  компрессионного трикотажа на эффективность лечения. Оценка всех пациентов (100 конечностей) через 4 недели после склеротерапии показала, что компрессионная терапия не повлияла на удовлетворенность результатом пациентов. Необходимость посттерапевтического компрессионного лечения окончательно не доказана, и в настоящее время наблюдается тенденция к краткосрочной эксцентрической вместо более длительной концентрической компрессионной терапии. 

Гиперпигментация

Гиперпигментация является распространенной проблемой после склеротерапии варикозных вен C1, которая может быть результатом местного воспаления, вызванного инъекцией склерозанта. Вероятно, что воспаление после одного сеанса склеротерапии ограничивается до 1 недели. С другой стороны, гиперпигментация может быть вызвана отложениями гемосидерина после экстравазации эритроцитов, на которые не влияет компрессия. Здесь через четыре недели после вмешательства гиперпигментация наблюдалась у 4 пациентов группы А (6 конечностей) и у 4 пациентов группы В (7 конечностей). Было отмечено, что гиперпигментация чаще возникала на ногах, обработанных исключительно 1% жидким раствором ПОЛ. Для сравнения, частота гиперпигментации на ногах, обработанных 0,5% жидким склерозантом, 0,5% пеной или комбинацией пены и жидкости, составила 7%, 10% и 4% соответственно.

Дискомфортные ощущения при процедуре ощущали пациенты в обеих группах. Была выявлена обратная взаимосвязь между возрастом и жжением во время склеротерапии. Форма склерозанта не оказала влияние на возникновение неприятных ощущений.

Выводы:

1. В исследовании проведен разносторонний многофакторный анализ с достаточной выборкой.
2. Постсклеротерапевтическая компрессия 18-20 мм рт ст в течение 1 недели не имеет преимуществ в сравнении с суточной эксцентрической компрессии. В обеих группах был получен схожий результат.
3. Недельное ношение компрессионных чулков 1 класса не снижает риск возникновения гиперпигментации. Большую роль играет форма и концентрация склерозанта.
4. В будущем было бы актуально провести дальнейшие исследования для проверки влияния различных степеней компрессии на эффективность склеротерапии. 

Для меня до сих пор остается открытым вопрос: какую компрессию назначать и на какой срок после склеротерапии? Сейчас я пока остановилась на использовании трикотажа 1 класса компрессии на срок 10 дней (выбрала среднее между 1 и 2 неделями). Эксцентричную компрессию не использую.  Я бы с удовольствием отказалась от использования чулков, так как это очень снижает комплаентность пациентов, особенно в теплое время. Но скорейшее наступление эстетического результата для меня играет превалирующую роль (не люблю я «кормить людей завтраками»). 

Противоречивость существующих исследований не дает мне ответа на вопрос: что все таки эффективнее? Неужели нет никакого смысла в трикотаже 18-20 мм рт ст, и лучше после процедуры назначать компрессию 23-32 мм рт ст? Эти  и другие вопросы обсудим на ближайшем эфире Роль и место компрессионной терапии в основных клинических рекомендациях (Обзор)

Литература

1. Bayer A, Kuznik N, Langan EA, Recke A, Recke AL, Faerber G, Kaschwich M, Kleemann M, Kahle B. Clinical outcome of short-term compression after sclerotherapy for telangiectatic varicose veins. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021 Mar;9(2):435-443.

2. Rabe E, Breu F, Cavezzi A, Smith PC, Frullini A, Gillet J, et al. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Phlebology 2014;29:338-54.