Критерии определения значимой хронической обструкции подвздошных вен при помощи дуплексного ультразвукового сканирования

Синдром компрессии подвздошных вен все чаще признается важным этиологическим фактором хронической венозной недостаточности (ХВН). Примерно у 50–60 % пациентов с левосторонним илеофеморальным тромбозом имеется внешняя компрессия подвздошной вены [2]. По истечению пяти лет оставшаяся обструкция вызывает венозную хромоту у 44% и венозную язву у 15% пациентов [3, 4].

Для диагностики обструкции подвздошного венозного оттока дуплексное ультразвуковое сканирование (УЗДС) имеет значительное преимущество перед другими методами, поскольку является неинвазивным, финансово выгодным и легко воспроизводимым. Однако в настоящее время не существует четких критериев для определения значимой венозной подвздошной обструкции при УЗДС.

Сегодня на разборе статья Criteria for detecting significant chronic iliac venous obstructions with duplex ultrasound  [1],в которой авторы попытались определить  сонографические критерии диагностики обструкции подвздошного венозного оттока путем оценки корреляции УЗДС с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием (ВСУЗИ) у пациентов с выраженной ХВН.

В исследовании пациенты были разделены на 2 группы: 

• 1 группа — 15 пациентов с начальными симптомами ХВН С1-2 по СEAP
• 2 группа — 51 пациент с тяжелой ХВН С3-6 по СEAP с жалобами на боль> 5 баллов по ВАШ, прошедшие консервативную терапию (флеботропная и компрессионная) от 1 года и не имеющие симптоматических улучшений.

В 1-ой группе не было данных о раннее перенесенном ТГВ, во 2-ой группе предшествующий ТГВ был у 10 пациентов (19.6%).

УЗДС

Показатели, оцениваемые по УЗДС:

• Индекс скорости в бедренных венах (VI) — максимальная скорость кровотока в ипси-/контралатеральной бедренной вене
• Индекс потока в бедренных венах (FI) — объемный кровоток в ипси-/контралатеральной бедренной вене
• Коэффициент обструкции подвздошный вен (OR) — 1-наименьший диаметр внутри обструкции/наибольший дистальный диаметр вены
• Коэффициент скорости потока в подвздошный венах (VR) — мах скорость через/до препядствия
• Фазность кровотока

Параметры, свидетельствующие о значимой подвздошной обструкции (>50%):

• Индекс скорости в бедренных венах (VI) ≤ 0.9
• Индекс потока в бедренных венах (FI) ≤ 0.615
• Коэффициент обструкции подвздошный вен (OR)  ≥ 0.516
• Коэффициент скорости потока в подвздошный венах (VR) ≥ 2.08
• Монофазный поток в бедренных венах без связи с дыхательным циклом

Далее степень обструкции была классифицирована по категориям:

• категория 1  0% — 49%;
• категория 2  50% — 79%;
• категория 3 ≥ 80%

После этого в вертикальном положении определяли наличие рефлюкса в поверхностной (0.5 сек), глубокой венозной системе (1 сек) и в перфорантных венах ( 0.35 сек).

ВСУЗИ

Перед проведением исследования для определения анатомии и зон обструкции выполнялась контрастная флебография. После этого во всех случаях выполняли двустороннее ВСУЗИ, независимо от полученных данных.

Площадь стеноза измеряли по формуле 100 — (100 х A1/A2), где A1 — площадь в точке максимального сдавления, A2 — площадь в месте бифуркации общей подвздошной вены. При полной обструкции выполняли измерение площади подвздошной вены свободной от стенозов на контралатеральной конечности. При двустороннем поражении сравнение происходило со стандартной площадью подвздошных вен 150 mm2 (r = 6.5 mm).

Результаты

Первая группа пациентов была контрольная. На основании УЗИ и ВСУЗИ были получены данные, которые соответствовали норме.

Была выявлена ​​статистически значимая разница между категориями каждого сонографического параметра во второй группе исследования (P  < .001). Не было выявлено статистической разницы между категориями 2 и 3 в VI и FI. Таким образом VI и FI различают стенозы ≥ 50%. Сонографические параметры для VR и OR позволили различить сужение  ≥50% и  ≥80%.

Монофазные формы волн присутствовали в конечностях в категории 2 и 3 (7,7% против 62,5%; P  < .001). Таким образом, наличие монофазной формы волны позволяет распознать стеноз ≥80%.  Потеря фазовой вариации может быть вызвана:

1. подвздошным неокклюзивным тромбозом
2. внешней компрессией
3. внутренним сужением просвета вены
4. другими причинами, например сердечными факторами

Были проанализированы данные каждой точки отсечения параметров УЗДС.  VR имел лучшую корреляцию с ВСУЗИ, чем другие сонографические параметры (r = 0.790; P <.001). При точке отсечения 2.5 показатель имеет 100% специфичность и положительную прогностическую ценность. 

Авторы отмечают умеренно высокую корреляцию между УЗДС и результатами ВСУЗИ, когда они были сгруппированы в три категории (k = 0,598; P <.001) и высокую степень, когда они были сгруппированы в две категории (обструкция <50% и ≥50%; k = 0,784; P <0.001).

Таким образом, УЗДС лучше различает значимые препятствия, чем критические.

Так же авторы статьи обнаружили, что 50% исследованных конечностей имеют сужение подвздошных вен не менее 50%, а у 23.5% стеноз составляет не менее 80% при подтверждении ВСУЗИ. Эти данные показывают важность скрининга на наличие синдрома обструкции подвздошных вен у пациентов с тяжелой формой ХВН.

Ультразвуковой алгоритм

Клинически стеноз подвздошных вен более 50% с наличием симптомов ХВН является показанием для эндоваскулярного вмешательства.

Для этой цели авторами разработан ультразвуковой алгоритм, который позволит диагностировать значимую подвздошную обструкцию у пациентов с тяжелой формой ХВН с помощью неинвазивного метода скрининга.

• Первоначально оценивается фазность потока в бедренной вене. Если наблюдается монофазная форма волны, подвздошная вена имеет обструкцию ≥ 80%.
• После этого измеряется индекс скорости и потока. Если оба показателя в норме, подвздошная вена не имеет значимой обструкции.
• Если же хотя бы один из предыдущих показателей выходят за границы нормы — измеряется коэффициент скорости. Именно он имеет наилучшую корреляцию со степенью обструкции ВСУЗИ
• При выявлении коэффициента скорости ≥  2.5, стеноз подвздошной вены определяется как ≥ 50%

Благодаря  разработанному алгоритму можно обнаружить значимую обструкцию с чувствительностью 92,4% и точностью 86.7%.

Данная статья помогла разобраться с тем, на что обращать внимание при «попытке» выполнения узи вен выше паховой складки. Но если с определением фазности кровотока все ясно, то с вычислением индексов нужно разбираться. На ближайшем эфире УЗИ вен выше паховой складки: от компрессионного синдрома до посттромботических изменений вместе с врачами УЗ-диагностики обсудим критерии определения признаков обструкции подвздошных вен и не только. 

Литература

1. Criteria for detecting significant chronic iliac venous obstructions with duplex ultrasound Metzger, Patrick Bastos et al. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, Volume 4, Issue 1, 18 — 27
2. Mickley V, Schwagierek R, Rilinger N, Görich J, Sunder-Plassmann L. Left iliac venous thrombosis caused by venous spur: treatment with thrombectomy and stent implantation. J Vasc Surg 1998;28:492-7.
3. Akesson H, Brudin L, Dahlström JA, Eklof B, Ohlin P, Plate G. Venous function assessed during a 5 year period after acute ilio-femoral venous thrombosis treated with anticoagulation. Eur J Vasc Surg 1990;4:43-8.
4. Delis KT, Bountouroglou D, Mansfield AO. Venous claudication in iliofemoral thrombosis: long-term effects on venous hemodynamics, clinical status, and quality of life. Ann Surg 2004;239:118-26.