УЗИ вен выше паховой складки: от компрессионного синдрома до посттромботических изменений

Как часто Вам приходится выполнять ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен выше паховой складки? Какой категории пациентов чаще показано это обследование? Для меня еще со времен ординатуры незыблемо правило – обследовать сосуды нижних конечностей от диафрагмы до пят всем пациентам, которые обратились на прием.

Тонкости диагностики венозной патологии супраингвинального сегмента обсуждаем с заведующей отделением функциональной и ультразвуковой диагностики ФГБУ «Поликлиника Nº1 УДПРФ», профессором кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБУ ДПО ЦГМА УДП РФ, д.м.н. Шульгиной Людмилой Эдуардовной, а также с к.м.н. Берлизевой Ольгой Юрьевной.

Условия для качественного выполнения УЗИ вен выше паховой складки:

1. Оборудование;
2. Оператор;
3. Пациент.

Технические аспекты

• Датчик: конвексный, линейный;
• Частота датчика (меняется в течение исследования в зависимости от глубины сканирования);
• Фокусная зона;
• Усиление (В-режим и режим ЦДК);
• Шкала в режиме ЦДК;
• Шкала в режиме PW;
• Ориентация датчика относительно исследуемого сосуда;
• Корректировка УЗ луча;
• Отсутствие мануального воздействия.

В каких случаях проводить УЗИ вен выше паховой складки?

• В случае наличия признаков венозного тромбоэмболизма и отсутствия ультразвуковых признаков тромбоза в стандартных областях сканирования;
• При наличии патологических структур в общей бедренной вене;
• При несоответствии клинических признаков и полученных УЗ данных при исследовании вен нижних конечностей, например, при наличии признаков ХВН и отсутствии патологических изменений в венах нижних конечностей;
• При наличии косвенных признаков патологии вен илиокавального сегмента, обнаруженных в венах нижних конечностей;
• Если это обозначено в направлении (например, при подозрении на наличие варикозной болезни таза).

Исследование вен илиокавального сегмента:

• Диаметр нижней полой вены (НПВ), общей подвздошной вены (ОПВ), наружной подвздошной вены (НарПВ), внутренней подвздошной вены (ВнПВ), справа/слева (в случае компрессии – в престенотическом отделе и в зоне компрессии);
• Пиковая систолическая скорость кровотока в НПВ, НарПВ, ВнПВ, ОПВ справа/слева (в случае компрессии — в престенотическом отделе и в зоне компрессии);
• Площадь поперечного сечения подвздошной вены в престенотическом отделе и в зоне компрессии.

Исследование ренокавального сегмента:

• Диаметр левой почечной вены в дистальном отделе;
• Пиковая систолическая скорость кровотока в дистальном отделе левой почечной вены;
• Диаметр левой почечной вены в месте ее расположения между аортой и верхней брыжеечной артерией;
• Диаметр левой почечной вены в месте ее расположения между аортой и верхней брыжеечной артерией;
• Угол отхождения верхней брыжеечной артерией от аорты.

Исследование гонадных вен:

• Диаметр гонадных вен;
• Расчет объемной скорости кровотока;
• Окрашивание просвета гонадных вен;
• Наличие и длительность рефлюкса при проведении пробы Вальсальвы в гонадных венах;
• Площадь гонадных вен.

Трансвагинальное исследование венозных сплетений малого таза:

• Диаметр и форма вен;
• Пиковая систолическая скорость кровотока;
• Окрашивание просвета в режиме ЦДК, использование недопплеровских методик;
• Наличие рефлюкса при проведении пробы Вальсальвы;
• Длительность рефлюкса при проведении пробы Вальсальвы.

Трансректальное исследование венозных сплетений малого таза

• Диаметр парапростатических вен;
• Форма вен;
• Окрашивание просвета в режиме ЦДК;
• Наличие рефлюкса при проведении пробы Вальсальвы;
• Пиковая систолическая скорость кровотока в парапростатических венах;
  • Длительность рефлюкса в парапростатических венах при проведении пробы Вальсальвы.

Исследование бедренного сегмента:

• Фазность кровотока в общей бедренной вене (ОБВ);
• Наличие/отсутствие рефлюкса в ОБВ;
• Пиковая скорость кровотока в ОБВ;
• Объемная скорость кровотока ОБВ;
• Кровоток в поверхностной эпигастральной вене.

Ультразвуковые критерии «синдрома щелкунчика»:

• Увеличение пиковой систолической скорости (ПСС) в аорто-мезентериальной области> 100 см/с (преимущество линейного датчика!)[1];
• Диаметр левой почечной вены (ЛПВ) в аорто-мезентериальной области 3,5 мм и менее2;
• Соотношение диаметра ЛПВ дистальнее компрессируемой области и в месте компрессии > 4,7[2];
• Рефлюкс в левой гонадной вене длительностью более 0,5с спонтанный или при проведении пробы Вальсальвы[3];
• Угол между аортой и верхней брыжеечной артерии (ВБА) < 22°[4];
• Увеличение общей объемной скорости кровотока (ОСК) в левой гонадной вене (ГВ) по сравнению с правой ГВ[5].

Ультразвуковые критерии подвздошной компрессии[6]:

• Отсутствие фазового кровотока в ипсилатеральной ОБВ;
• Индекс скорости < 0,9 (пиковая скорость (ПС) в ОБВ ипсилатеральной конечности/ПС в ОБВ контрлатеральной конечности);
• Объемная скорость кровотока (ОСК) в ипсилатеральной ОБВ на 40% < ОСК в контрлатеральной ОБВ;
• Градиент скорости кровотока между престенотическим отделом и в зоне стеноза подвздошной вены > 2,5;
• Рефлюкс в ипсилатеральной ОБВ длительностью > 1с при проведении пробы Вальсальвы;
• Визуализация венозных коллатералей на передней брюшной стенке, в области ягодиц, половых губ;
• Уменьшение площади вены в месте компрессии более чем на 75% по сравнению с престенотическим отделом (лучше ориентироваться на площадь места компрессии);
• Ретроградный кровоток в ипсилатеральной поверхностной эпигастральной вене;
• Ретроградный кровоток в испилатеральной ВнПВ[7].

Косвенные признаки обструкции вен илиокавального сегмента, обнаруживаемые в венах нижней конечности[8]:

• Отсутствие дыхательной фазности кровотока в общей бедренной и других венах на стороне поражения;
• Асимметрия дыхательной фазности кровотока в общих бедренных венах на здоровой и пораженной конечности с относительным снижением фазности на стороне поражения;
• Отсутствие реакции в виде прекращения кровотока при пробе Вальсальвы.

Обратный поток в поверхностной надчревной вене вене как предиктор проксимального тромбоза[9]:

• Сафенофеморальное соединение представляет собой слияние ряда поверхностных вен, включая большую подкожную вену, добавочные подкожные вены и вены; брюшной стенки. Поверхностная надчревная вена, поверхностная наружная половая вена и поверхностная огибающая подвздошная вена являются одними из крупных подкожных вен, дренирующихся в сафенофеморальное соединение. Поверхностная надчревная вена наиболее четко видна на УЗ-изображении;
• Нормальный физиологический поток в поверхностной надчревной вене направлен от краниального к каудальному направлению, что противоположно направлению потока в большой подкожной вене и глубокой венозной системе;
• При обструкции нижней полой вены, подвздошных вен, поверхностная надчревная вена расширяется, обеспечивая коллатеральный отток из вен нижних конечностей, происходит изменение направления кровотока на ретроградное, совпадающее с направлением в глубокой венозной системе и БПВ.

  Предлагаем ознакомиться с другими мероприятиями по данной тематике: Базовый протокол УЗИ н/к, КУУЗИ в диагностике заболеваний вен таза, Дуплексное сканирование при врожденных сосудистых мальформациях, УЗ-диагностика тромбозов атипичных локализаций в системе НПВ,  Ошибки диагностики ТГВ: взгляд рентгенолога.В рамках мероприятия были продемонстрированы клинические случаи. Для более глубокого ознакомления с данной темой предлагаем просмотреть запись онлайн-мероприятия.
  Если у Вас остались вопросы – Вы можете написать их в форму ниже, и мы обязательно передадим их спикерам!
  ________________________________________

[1] Kim SH, Cho SW, Kim HD, Chung JW, Park JH, Han MC. Nutcracker syndrome: diognosis with Doppler U5. Rodology, 1996 Jan; 198(1):93-7

[2] Gulleroglu K., Gulleroglu B., Baskin E. Nutcracker syndrome. World J Nephrol 2014; 3(4): 277-281

[3] Knuttinon M, Xio K, Jani A, Palumbo A, Carrillo T, Mar W. Pelvic venous insufficiency imaging diagnosis, treatment approaches and thorapeutic issues. American Journal of Roentgonology, 2016:204(2):448-458

[4] Waseem M, Upadhyay R, Prosper G. The nutcracker syn-drome: an underrecognized cause of hematuria. Eur J Pediaty. 2012.171(8):1269-1271

[5] Park S.J. Renal Doppler ultratonography in the diagnosis of nutcracker syndrome / Park SJ., Shin IL. // Eur I.Pediate, — 2013. Vol. 172(J) — P. 135-136

[6] J.Vast Surg:Venous and Lym Dis 2016, (1):18-27

[7] Phlebology. 2017;32 (9):608-619

[8] Sumner, DS et al, Bach AM et al, 1997; Kayiloglu Si et al, 2016

[9] Kolluri R et al. A novel duplex finding of superficial epigastric vein flow reversal to diagnose iliocaval occlusion. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017 May;5 (3):358-362.