Лечение рецидива венозной тромбоэмболии, возникающего во время антикоагулянтной терапии

Предлагаем ознакомиться с разбором статьи Anticoagulant Therapy Management of VenousThromboembolism Recurrence Occurring DuringAnticoagulant Therapy: A Descriptive Study. Nhu Lai, PharmDa, Aubrey E. Jones, PharmDb,c , Stacy A. Johnson, MDb,d, Daniel M. Witt, PharmD, FCCP, BCPSa,b. В ней авторы приводят результаты своего исследования, посвященного рецидиву ВТЭО на фоне антикоагулянтной терапии.

У 30% от общего числа пациентов возникает рецидив ВТЭО в течение 10 лет после первого эпизода заболевания [2]. Очень мало существует исследований, посвященных оптимальной стратегии лечения рецидивирующей ВТЭО во время АКТ.

Критериями, используемыми для определения рецидивирующей ВТЭО в данной работе были:

• ТГВ, происходящей более чем через 14 дней после первого эпизода ВТЭО.
• ТГВ, выявленный в другом анатомическом бассейне.
• Выраженное распространение ТГВ, выявленное при серийной визуализации.

В данном исследовании приняло участие 2398 пациентов с объективно подтвержденным ВТЭО. У 30 (1,3%) из них была выявлена рецидивирующая ВТЭО на фоне АКТ. Средний возраст пациентов составил 48,9 лет; 56,7% были мужчинами.

Факторы риска рецидива ВТЭО включали в себя:

• Раннее существовавшее онкологическое заболевание 43,3%.
• Длительная иммобилизация 30%
• Недавняя операция 33,3%.

Распределение по сопутствующим заболеваниям:

• артериальная гипертензия 6 (20%),
• сахарный диабет 8 (26,7%),
• ишемический инсульт 1 (3,3%),
• сердечная недостаточность 2 (6,7%),
• фибрилляция предсердий 1 (3,3%),
• у некоторых присутствовало несколько заболеваний 8 (26,7%).

Антикоагулянтная терапия представлена следующими препаратами:

• Эноксапарин — 40%
• Варфарин — 30%
• Ривароксабан — 20%
• НФГ — 13,3%

Возможные причины рецидива ВТЭО

• несоблюдение приёма антикоагулянтов 7 (23,3%),
• субтерапевтический уровень антикоагулянтов 8 (26,7%),
• онкология 10 (33,3%),
• тромбофилия 1(3,3%),
• постоянный катетер 12(40%),
• причина не установлена 5 (16,7%).

Тип рецидива ВТЭО

• тромбоэмболия легочной артерии 7(23,3%),
• тромбоз глубоких вен верхних конечностей 13 (43,3%),
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей 11(36,7%).

* у одного пациента наблюдался ТГВ как верхних так и нижних конечностей.

Из 13 эпизодов ТГВ верхних конечностей 12 произошли у пациентов с внутривенными катетерами.

Стратегия изменения антикоагулянтной терапии  у пациентов с рецидивом заключалась в следующем:

• сменить антикоагулянт 6 (20%):
• НМГ —>ПОАК — 1 (12,5%),
• ПОАК —>антагонист витамина К с добавлением НМГ — 2 (25%),
• НФГ —>НМГ — 2 (25%),
• ПОАК —>НМГ — 1 (12,5%)
• увеличить дозу антикоагулянта — 6 (20%),
• добавление НМГ или НФГ к ПОАК или антагонисту витамина K —  3 (10%).
• оставить терапию без изменений — 43,3%

90 — дневный результат лечения антикоагулянтами при рецидиве ВТЭО:

• никаких событий 19 (63,3%),
• тромбоэмболия 4 (13,3%),
• рецидив ТГВ 3 (75%),
• внутричерепное кровотечение 1 (25%)
• небольшое, но клинически значимое кровотечение — 2 (50%),
• небольшое кровотечение 1 (25%) (кровотечение в ЖКТ, кровотечение из раны),
• летальный исход 4 (13,3%).

Среди пациентов, которым была заменена АКТ в соответствие с клиническими рекомендациями в виде перехода на эноксапарин (3) или увеличение дозы энокспарина (4), неблагоприятный исход был отмечен только у 1 человека (летальный исход).

Изменения АКТ, не соответствующая клин.рекомендациям проводились по схеме: переход на другой антикоагулянт (не НМГ) — 3, увеличение дозы препарата — 2, добавление эноксапарина к текущей пероральной терапии — 3, установка кава-фильтра — 2. В этой группе рецидив ВТЭО был выявлен у 1 человека; клинически значимое не обширное кровотечение — 1; летальный исход — 1.

Восемь из 12 неблагоприятных исходов возникли у пациентов, не получавших никаких изменений в терапии: 3 эпизода кровотечения, 2 рецидива ВТЭО, 1 инсульт и 1 летальный исход.

Не смотря на небольшую выборку в исследовании, данная работала показала, что при возникновении рецидива ВТЭО на фоне АКТ предпочтительной тактикой лечения будет смена антикоагулянта, временное добавление инъекционных препаратов (НМГ)  или увеличение интенсивности АКТ. Эти выводы не противоречат нашим последним клиническим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению ТГВ.

А как коморбидный фон может повлиять на длительность и эффективность антикоагулянтной терапии при ВТЭО обсудим на ближайшем эфире Продленная антикоагулянтная терапия при тромбозе глубоких вен у коморбидных пациентов

Литература

1. Lai, N., Jones, A.E., Johnson, S.A. et al. Anticoagulant therapy management of venous thromboembolism recurrence occurring during anticoagulant therapy: a descriptive study. J Thromb Thrombolysis 52, 414–418 (2021).
2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315–352.