LEST — бразильский вариант ТОТАЛ-ЭВЛК?

Появление лазеров в 1960-х годах открыло новые возможности в медицине. Сегодня эндовазальная лазерная коагуляция вен является одним из самых эффективных и безопасных способов лечения варикозной болезни. Главными преимуществами являются быстрое восстановления, возможность амбулаторного лечения и минимальная инвазивность процедуры.

В последнее время популярным становятся методики ТОТАЛ-ЭВЛК, СУБТОТАЛ-ЭВЛК, при которых лазером устраняют не только стволовые вены, но и варикозно-трансформированные притоки. Сегодня представляем вам разбор статьи на эту тему зарубежных коллег Endovenous laser ablation for saphenous veins and tributaries — the LEST technique [1]. Там они назвали эту методику LEST: laser endovenoso de safena e tributárias.

Основные этапы вмешательства LEST:

1.Спинальная анестезия (лично не вижу в ней большого смысла)  

2. Введение 6F интродьюсера в несостоятельную БПВ или МПВ

3. Установка катетеров Abbocath® 14G или 16G в варикозно-трансформированные притоки БПВ. Для облегчения пункции возможно использование проксимального жгута (кто-нибудь еще использует это в своей практике?) 

4. После катетеризации игла удаляется и устанавливается заглушка Luer-Lock® для предотвращения кровотечения (знаю, что наши коллеги для предотвращения тромбоза канюли не извлекают иглу) 

5. Пациента переводят в положение Тренделенбурга, чтобы опорожнить подкожные вены

6. Вводят 600-микронный торцевой или радиальный световод и устанавливают на уровне 2 см от СФС или СПС

7. Тумесцентная анестезия 0,9% р-ром NaCl в проксимальном направлении

8. Термическая абляция проводится с использованием лазера 1470 нм при следующих энергетическия параметрах: 

• Торцевое волокно на бедре мощность 9-12 Вт, LEED 80-100 Дж/см2
• Радиальное волокно на бедре мощность 5-8 Вт, LEED  50-70 Дж/см2
• На голени — LEED не более 40 Дж/см2, при этом вена должна быть расположена на глубине не менее 7-10 мм

9. После завершения абляции стволовой вены приступают к обработке притоков. В заранее установленные катетеры вводится 600-микронный торцевой световод. Выполняется тумесцентная анестезия 0,9% р-ром NaCl. Световод визуализируют в просвете вены в продольной плоскости. 

10. LEED, используемая для абляции притоков, определяется в зависимости от их глубины расположения, до проведения тумесцента: 

• 20-40 Дж/см2 при глубине менее 1 см
• 50-70 Дж/см2 при глубине более 1 см

11. Внешняя компрессия применяется в виде марлевых и эластичных бинтов на срок 24 ч. 

12. Время пребывания в больнице составляет 12 ч

13. Контрольные осмотры на 7-й, 45-1 и 90-й день после процедуры

С 2016 по 2020 год таким образом был прооперирован 601 пациент в возрасте от 17 до 75 лет. 87% — женщины, средний возраст 48,7 лет. По классификации CEAP пациенты были распределены следующим образом:

• C2 246 (41%) 
• C3 192 (32%)
• C4 102 (17%)
• C5 и C6 — 61 (10%)

Принцип лечения заключался в устранении всех возможных источников вертикального и горизонтального рефлюкса, а также были обработаны все связанные варикозные притоки. 

Среднее количество установленных катетеров равнялось 5 (3-15). Лазерной абляции подвергались притоки, которые находились на глубине от кожи не менее  7-10 мм. Более поверхностно расположенные вены устраняли с помощью минифлебкэтомии (ну вот и не совсем тотал-эвлк получается). 

Выявленные осложнения после вмешательства:

• 7 случаев ТГВ (6 — глубоких вен голени, 1 — подколенной вены)
• 1 ТЭЛА, вызванная EHIT 2
• 135 случаев преходящей парастезии, в большинстве случаев самокупирующейся
• 1 свищ от передней добавочной подкожной вены к поверхностной бедренной артерии, который был вылечен путем его перевязки
• Гематома и экхимозы наблюдались у всех пациентов на 7-е сутки после операции
• У 217 пациентов появилась гиперпигментация, которая постепенно регрессировала в течение 1 года

Инфекционных осложнений, ожогов, летальных исходов не было.

Выводы: 

1. Устранение не только стволового варикоза, но и несостоятельных притоков с помощью лазера является перспективным методов лечения варикоза. Ключевыми моментами является минимальная инвазивность, меньшая травматизация тканей, сокращение длительности операции и более тщательная обработка притоков.
2. Такой способ лечения варикоза может быть методом выбора у пациентов с ожирением, липодерматосклерозом и венозными трофическими язвами. 
3. Данный метод LEST я бы не приравнивала к “нашему” ТОТАЛ-ЭВЛК, все-таки в этом исследовании не все притоки устраняли с помощью лазера, а комбинировали с минифлебэктомией.

Сложностями проведения данной процедуры для себя я вижу: 

• Трудности пунктирования извитых притоков
• Необходимость установки большого количества катеров, которые требуют дополнительных материальных затрат, а также могут помешать при выполнении тумесцентной анестезии основной вены.
• Плохая визуализация притоков после абляции магистральной вены.

Но все эти проблемы исключительно практического характера. Чем больше делаешь — тем легче и лучше будет получаться в будущем. 

А что такое СУБТОТАЛ-ЭВЛК, и чем он оличается от  ТОТАЛ-ЭВЛК узнаем на ближайшем эфире Минифлебэктомия или лазер. Чем удалять притоки? . Будет много пратических советов от  наших спикеров. присоединяйтесь!