Нетермические, нетумесцентные методы лечения несостоятельных поверхностных вен нижних конечностей

Статья «Nonthermal, nontumescent ablation techniques for the treatment of lower extremity superficial venous insufficiency»  [1] представляет обзор альтернативных методов лечения поверхностной венозной недостаточности нижних конечностей, включая склеротерапию, механохимию, клеевую облитерацию.

Нетермальные методы могут быть использован при наличии рефлюкса в подкожных и перфорантных венах более 0,5 сек, как источник симптоматики ХВН. Решение о проведении того или иного лечения определяется исходя из клинической картины, степени заболевания, наличия осложнений и вероятности достижения желаемого эффекта.

Что касается перфорантных вен, то здесь вполне однозначно, что помимо рефлюкса они должны быть расширены до 3,5 мм и находится под активной или зажившей язвой. В других случаях это не дает преимуществ.

Для пациента важно обговаривать цель лечения — это эстетическая проблема, профилактика прогрессирования заболевания или развития осложнений, либо улучшение качества жизни пациента особенно на фоне трофических нарушений кожи.

Противопоказанием для лечения нетермальными методами является острый тромбоз поверхностных и глубоких вен.  Беременным следует отложить лечения до окончания беременности и периода лактации.

Склеротерапия

Наиболее распространёнными склерозирующими средствами, используемые при лечении хронических заболеваний вен является: полидоканол, гипертонический физиологический раствор, тетрадецилсульфат натрия и глицерин.

В России, разрешены только полидоканол, тетрадецилсульфат натрия. Даже уже широко используемая 75% глюкоза является Off—label.

Пенная форма cклерозанта обладает большей эффективностью, так как обеспечивает больший контакт с веной и требует меньшего объёма склерозанта.

Varithena (1% полидоканол) представляет собой коммерческий стандартизированный (с однородными микропузырьками) патентованный пенный склерозант, одобренный для использования в США для лечения несостоятельных подкожных вен. В исследованиях VANISH при использовании данного раствора подтвердили безопасность и эффективность пенной формы [2,3]. Частота закрытия вен, в том числе БПВ или МПВ, составила 93% через 6 месяцев. Интересно, что концентрация пенной формы 3% или 1% раствора полидаконола не оказала существенного влияния на результаты облитерации вен.

Для нас более привычен метод приготовления пены по методике Тессари. Но ее минусом является короткий период полураспада — 90 с. Альтернативный метод изготовления пены заключается при использовании специального аппарата, который дозирует газ с содержанием оксида азота и склерозанта под давлением для получения пены. 

Микропена с использованием оксида азота является off—label и связана с большей частотой возникновения неврологических осложнений. Они связаны с тем, что азот не растворяется в крови, по сравнению с микропеной из воздуха, где  содержится углекислый газ, который лучше усваивается.

Пенную склерооблитерацию удобно использовать при извитых венах, так как это единственный метод, который не требует установки катетера по всей длине вены. Склерооблитерация также полезна при лечении реканализованных вен с постромботическими структурами в просвете вены и синехиями, в которых провести катетер и пройти световодом будет нелегко (здесь авторы не прикрепили ни одной ссылки на исследования, хотя на этот счет я слышала абсолютно противоположные мнения). Так же склеротерапия подразумевает одномоментное удаление притоков совместно с лазерной облитерацией стволовых вен за один сеанс. При большом объёме варикозных притоков и их извитостью склерооблитерация, является приоритетной чем МФЭ так как занимает меньше времени (здесь дело вкуса и опыта). 

Механохимическая облитерация вен

При проведении MOCA используют режущие кромки, которые вызывают веноспазм и повреждение эндотелия, при одновременном введении склерозирующего вещества. Используют подидоканол и тетрадецилсульфат натрия. Веноспазм увеличивает время контакта между склерозантом и эндотелием, что способствует лучшему повреждению эндотелия. MOCA применима практически ко всем венам, которые являются прямыми, простыми для установки катетера. Но особенно актуальна при эпифасциальном расположении вен, где нет риска повредить кожный нерв на голени и вызвать парастезии, в отличии от термальных методов.

Сравнивая с методами эндовенозной абляции, МОСА ассоциируется с более низким показателями окклюзии вен, но в то же время связана с меньшим количеством боли. В исследовании MARADONNA при MOCA было меньше болевых ощущений, но чаще наблюдалась гиперпигментация [4]. В исследовании лазерной облитерации и механохимии при рандомизации 150 пациентов, частота окклюзии при MOCA составил 77% по сравнению лазерной облитерацией 91 %, но улучшение клинических показателей и качества жизни были сопоставимы.

Классификация анатомической неудачи после венозной абляции [7]

Здесь заставляет задуматься о том, что несмотря на реканализацию просвета вен, качество жизни у оперированных пациентов не ухудшается, но насколько это имеет долговременный эффект и каков риск возвращения всей клиники заболевания. Но и согласитесь, что странно будет звучат тот факт, что врач изначально обещал «полное исчезновение вены», но она все равно осталась на месте.

MOCA также эффективна и безопасна для лечения несостоятельности малой подкожной вены. Частота окклюзии составила 92,6% без серьёзных осложнений.

Клеевая облитерация вен

Клей это полимер, который закрывает подкожную вену без использования тумесцентной анестезии.  Дополнительным преимуществом является отсутствие необходимости ношения компрессионного трикотажа после процедуры. В Европейском многоцентровом когортном исследовании по цианокрилатной облитерации SCOPE, клеевая облитерация вены была выполнена 70 пациентам, и выполнялось наблюдение через 6, 12,24,36 месяцев. Частота окклюзии составила: 91,4%, 90%, 88,5%, 88,5% соответственно [5,6]. В рандомизированном исследовании, сравнивающим РЧА и клеевую облитерацию, частота окклюзии составила 96% и 99% соответственно. Не меньшая эффективность сохранялась и на протяжении 24 месяцев.

Эта статья была посвящена обзору нетумесцентных методов лечения варикозной болезни. Очень много внимания было уделено склеротерапии. Механохимия и клей заняли вторые позиции. Это обусловлено малым количеством исследований с большим количеством участников и долгосрочными наблюдениями. Тем не менее эти процедуры вошли в нашу практику. На ближайшем  эфире наши уважаемые спикеры поделятся своим опытом выполнения механохимии. Может кто-то еще захочет внедрить ее в свою работу. 

Список литературы.

1. Sherry Scovell, MD, FACS, John F Eidt, MDJoseph L Mills, Sr, MD. Nonthermal, nontumescent ablation techniques for the treatment of lower extremity superficial venous insufficiency
2.  King JT, O’Byrne M, Vasquez M, et al. Treatment of Truncal Incompetence and Varicose Veins with a Single Administration of a New Polidocanol Endovenous Microfoam Preparation Improves Symptoms and Appearance. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 50:784.
3.  Todd KL 3rd, Wright DI, VANISH-2 Investigator Group. The VANISH-2 study: a randomized, blinded, multicenter study to evaluate the efficacy and safety of polidocanol endovenous microfoam 0.5% and 1.0% compared with placebo for the treatment of saphenofemoral junction incompetence. Phlebology 2014; 29:608.
4. Holewijn S, van Eekeren RRJP, Vahl A, et al. Two-year results of a multicenter randomized controlled trial comparing Mechanochemical endovenous Ablation to RADiOfrequeNcy Ablation in the treatment of primary great saphenous vein incompetence (MARADONA trial). J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019; 7:364.
5.  Proebstle TM, Alm J, Dimitri S, et al. The European multicenter cohort study on cyanoacrylate embolization of refluxing great saphenous veins. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2015; 3:2.
6.  Proebstle T, Alm J, Dimitri S, et al. Three-year follow-up results of the prospective European Multicenter Cohort Study on Cyanoacrylate Embolization for treatment of refluxing great saphenous veins. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2021; 9:329.
7. Merchant RF, Pichot O, Closure Study Group. Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration ofsaphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg 2005;42:502.