Описание «симптома улыбки» и многопроходной техники эндовенозной лазерной абляции БПВ большого диаметра

Сегодня на разборе статья «A description of the ‘smile sign’ and multi-pass technique for endovenous laser ablation of large diameter great saphenous veins»  [1], посвященная устранению гигантских БПВ с использованием лазера.

Термальные методы облитерации подкожных вен стоят на первом месте в лечение варикозной болезни и сопровождаются низким риском развития рецидива, в отличие от традиционной хирургии [2,3]. Однако флебэктомия до сих пор остается популярной у многих хирургов, так как использование эндовазальных методов остается спорным при диаметре вен более 15 мм [4].

Целью исследования было поделиться опытом применения ЭВЛК при лечение некомпетентной БПВ любого диаметра. Авторы сообщили об особенностях техники ЭВЛК больших вен особенно тех, которые после тумесцена создают «симптом улыбки».

В исследование были включены данные о лечении 1929 стволовых вен, которые были прооперированы одним хирургом с 2011 по 2016 г. Всем пациентам была выполнена ЭВЛК. Вены диаметром менее 4 мм были исключены из исследования.

Техника операции

Доступ к БПВ и установка интродьюсера проводились стандартным образом.  В ходе этого исследования использовались два разных световода: радиальное волокно ELVeS 1470 нм (Biolitec, Йена, Германия) и переднее волокно NeverTouch Direct 1470 нм Jacket Tipped (AngioDynamics, Квинсбери, Нью-Йорк).  Наконечник световода был установлен  чуть дистальнее соединения нижней надчревной вены и БПВ. Переведя пациента в положение Тренделенбурга, была выполнена тумесцентная анестезия. Внешнее давление оказывалось с помощью УЗ-датчика. Это использовалось для дополнительного сжатия вены и улавливания тепловой энергии, представленную пузырьками пара, визуализированными на ультразвуке (метод «пузырьковой ловушки» [6]. Затем была выполнена лазерная коагуляция с мощностью 10 Вт и тракцией световода 6-9 мм/с, что дало LEED 60-90 Дж/см.

Как правило достаточная тумесцентная анестезия с дополнительной компрессией УЗ-датчиком будет концентрически сжимать вену вокруг лазера, поэтому непрерывная равномерная тракция световода позволит успешно закрыть всю вену. Вены большого диаметра могут сжиматься ассиметрично, образуя смежные выпуклости. Авторы называют это «симптом улыбки». Это сжатие уменьшает площадь соприкосновения стенки вены и световода. Следовательно, только часть стенки вены может быть обработано после единичного прохода лазера. Поэтому через венозные сегменты, которые сжимаются в «симптоме улыбки», световод проводят повторно. Этот процесс повторяется столько раз, сколько требуется для облитерации просвета вены и, следовательно, лечения всей стенки вены.

Многопроходная техника направлена ​​на то, чтобы подвергнуть всю стенку вены достаточному воздействию тепловой энергии, что обеспечит успешную абляцию. При применении подобной техники важна ультразвуковая оценка расширенного участка вены, чтобы оценить полное сокращение и необходимость повторного прохождения лазера. Авторы использовали от 2 до 8 повторных тракций.

Результаты

Диаметры вен до операции варьировались от 4 до 42 мм. Средний диаметр БПВ составил  9,78 мм. Через 8 недель после ЭВЛК на повторном осмотре все вены были успешны окклюзированы, из них 17,31%  БПВ изначально были диаметром более 15 мм. Таким образом авторы обнаружили, что 100% некомпетентных БПВ подходят для ЭВЛК, независимо от диаметра, с доказанным краткосрочным успехом. Так же сообщалось об отсутствии случаев EHIT, а ТГВ был выявлен в 3 случаях, не потребовавший назначения АКТ.

Выводы

1. Существуют две основные причины, из-за которых врачи иногда рекомендуют флебэктомию для более крупных вен: риск образования тромба или реканализация просвета вены.Чтобы избежать развитие ТГВ и EHIT авторы использовали технику пузырьковой ловушки, а для снижение риска реканализации — техники повторного проведения лазера.
2. Неадекватное термическое воздействие может привести к повреждению эндотелия без сокращения стенки вены, что приведет к образованию тромба и тромботической  окклюзии. А это может так же стать причина развития рецидива.
3. Подача большего количества энергии только в одну часть стенки вены или даже просто в большой просвет вены может не дать желаемого результата, и стать причиной карбонизации или разрушения световода. Использование многопроходного подхода гарантирует, что вся стенка вены будет обработана, и распределение тепла внутри будет достаточным для успешной абляции.

В своей практике я периодически встречаюсь с венами «годзиллами».  Такие случаи не ставят меня в тупик, а наоборот добавляют энтузиазма в работе и позволяют расти и совершенствоваться дальше. О методе повторного проведения световода я узнала от опытных коллег, которые делятся своими успешными кейсам в нашем сообществе. А об еще одном модернизированном способе ЭВЛК, позволяющем улучшить результаты лечения варикоза, в том числе при огромных стволовых венах,  узнаем на эфире Вакуум-ассистированная ЭВЛК

Литература

1. Dabbs EB, Mainsiouw LE, Holdstock JM, Price BA, Whiteley MS. A description of the ‘smile sign’ and multi-pass technique for endovenous laser ablation of large diameter great saphenous veins. Phlebology. 2018 Sep;33(8):534-539.
2. Ostler AE, Holdstock JM, Harrison CC, et al. Strip-tract revascularization as a source of recurrent venous reflux following high saphenous tie and stripping: results at 5–8 years after surgery. Phlebology 2015; 30: 569–572.
3. Taylor DC, Whiteley AM, Fernandez-Hart TJ, et al. Ten year results of radiofrequency ablation (VNUS Closure ) of the great saphenous and anterior accessory saphenous veins, in the treatment of varicose veins. Phlebology 2013; 28: 335.
4. Starodubtsev V, Lukyanenko M, Karpenko A, et al. Endovenous laser ablation in patients with wide diameter of the proximal segment of the great saphenous vein: comparison of methods. Phlebology 2014; 30: 700–705.
5. Gloviczki P, Comerota AJ, Michael C, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011; 53: 2–48.
6. Dabbs EB, Fernandez-Hart T and Whiteley MS. The bubble trap technique. In: Whiteley MS and Dabbs EB (eds) Advances in phlebology and venous surgery. Vol 1. Surrey, UK: Whiteley Publishing Limited. In press.