Опыт применения цианокрилатной эмболизации несостоятельных перфорантных вен у пациентов с CEAP-6

Пациентам с несостоятельными перфорантными венами, сопровождающими венозные трофические язвы (ВТЯ), помимо стандартной компрессионной терапии, рекомендовано выполнение абляции перфорантов. Абляция ускоряет заживление венозных язв и предотвращает их повторное появление.. Тем не менее, являясь эффективными методом лечения, термооблитерация связана с необходимостью анестезии и несет риск случайного повреждения нервных окончаний [1].

Есть альтернативный вариант – нетермическая абляция несостоятельных вен с помощью цианокрилатного клея. Цианоакрилат — это жидкое эмболизирующее средство, применяемое для лечения венозной недостаточности. Основное преимущество цианоакрилата заключается в том, что оно исключает риск термического повреждения окружающих нервов. Средство мгновенно полимеризуется при соприкосновении с кровью, провоцируя быстрое местное воспаление, что способствует закупориванию сосуда и остановке кровотока [2,3,4] .

Сегодня на обзоре статья « Single-center clinical experience of cyanoacrylate embolization method for incompetent perforating veins in treating CEAP-6 patients »[5]. Цель исследования — оценить взаимосвязь заживления ВТЯ после окклюзии несостоятельных перфорантных вен цианоакрилатом. В исследовании участвовали пациенты с классом CEAP-6, которые получали оптимальное лечение, включающее компрессию и уход за раной, не менее 3 месяцев.

Методы

В это исследование были включены 187 пациентов. Для каждого пациента была собрана демографическая информация, данные о частоте инфицирования ран в течение 12 месяцев до и после операции, размер ран, а также данные о клинической тяжести венозной недостаточности (VCSS), перенесенных операций, ТГВ в анамнезе (таб.1). При определении размеры язвы учитывались самые длинные и широкие участки раны.

Таблица 1. Данные о пациентах. (перенесенный ТГВ и несостоятельность глубоких вен не детализируются по уровню и характеру поражения. А это может повлиять на результат исследования). 

Всем пациентам проводилось узи вен. Перфорантные вены с диаметром ≥ 3,5 мм и рефлюксом ≥ 500 мс считались несостоятельными.

Критерии включения пациентов были следующими:

— Наличие хотя бы одной ВТЯ.

— Наличие хотя бы одной несостоятельной перфорантной вены.

— Отсутствие заживления язвы, несмотря на правильный уход за раной и компрессионную терапию продолжительностью не менее трех месяцев.

— Проходимость артериальных сосудов согласно результатам дуплексного ультразвукового исследования.

Критерии исключения:

— Не венозная трофическая язва (диабетические и артериальные).

— ВТЯ длительностью менее 3 месяцев.

— Отсутствие регулярного еженедельного ухода за раной и компрессионной терапии.

— Отсутствие измерений размеров язвы.

— Заболевания артерий, выявленные при дуплексном ультразвуковом исследовании.

— Окклюзия глубоких вен вследствие перенесенного ранее тромбоза.

Перед процедурой пациенты получали стандартную антибиотикопрофилактику. У всех пациентов использовался цианоакрилатный клей VariClose (Biolas Inc).

Этапы процедуры:

1. Датчик УЗИ устанавливался продольно для лучшей визуализации положения иглы в перфорантной вене.
2. Доступ к венам обеспечивался только через здоровую кожу.
3. В зону пункции вводили небольшую дозу анестетика (примерно 0,5 мл 1%-ного лидокаина).
4. Иглу 21-го калибра проводили до середины вены, под контролем УЗИ (в абзаце «обсуждение» авторы указывают про расстояние 1 см от глубоких вен).
5. Препарат вводили в вену с помощью двухкубового шприца, заполненного 0,5 мл цианоакрилата. Важно было не допустить преждевременной полимеризации материала.
6. Затем выполнялась компрессия на протяжении 10 секунд.
7. Процедура повторялась для каждой подлежащей лечению перфорантной вены.
8. По завершении подтверждалось  отсутствие кровотока и присутствие цианоакрилата в просвете сосуда.
9. Конечность забинтовывалась эластичным бинтом от стопы до колена.

После процедуры пациенты находились под наблюдением в течение нескольких часов. Ни один пациент не получал НМГ для профилактики венозной тромбоэмболии. Через 24 часа после снятия эластичного бинта лечение продолжалось. Использовалась закрытая повязка и ежедневные компрессионные чулки с давлением от 20 до 30 мм рт. ст.. Для объективной оценки клинического улучшения на 12-м месяце использовалась шкала VCSS. Конечной точкой был статус окклюзии перфорантных вен и конечное состояние ВТЯ по сравнению с предоперационным состоянием.

Результаты

К концу 12-го месяца у 163 пациентов (87,1 %) произошло закрытие перфорантной вены. Это привело к полному заживлению связанных с ними ВТЯ.

• Средний размер язвы у пациентов до операции —  (7,20 ± 3,48 см2), после операции — (0,28 ± 0,77 см2; р< 0,001).
• Среднее количество обработанных перфорантных вен составило 3,5 ± 1,01.
• Средний диаметр перфорантных вен  — 4,09 ± 0,41 мм.

Ни у одного пациента не наблюдалось послеоперационных парестезий или новых случаев тромбоза глубоких вен.

• Предоперационные показатели VCSS значительно снизились по сравнению с послеоперационными (17,85 ± 3,06 vs 8,03 ± 3,53; P <0,001).

После 12-месячного анализа статистических данных не обнаружено значимых различий между пациентами с неокклюзированными перфорантными венами (n = 24) и полностью окклюзированными (n = 163). (авторы не описывают, что они подразумевают под «незакрытием». Реканализация просвета, миграция клея — вопрос).

• Средний предоперационный размер язвы у пациентов с НПв составил 13,77 ± 1,78 см2), у пациентов с ОПв 6,24 ± 2,47 см2; p < 0,001.
• Средний диаметр перфорантной вены у пациентов с НПв 4,45 ± 0,41 мм,  у пациентов с ОПв — 4,04 ± 0,38 мм; p < 0,001.

ROC-анализ показал, что предоперационный размер язвы и диаметр перфорантной вены существенно влияют на вероятность ее необлитерации после операции. Площадь язвы до операции 11,25 см² точно предсказала отсутствие окклюзии перфорирующих вен после операции (чувствительность, специфичность и точность 100%). ROC-анализ показал, что средний диаметр перфорантных вен 4,15 мм является пороговым значением для прогнозирования послеоперационной неокклюзии (66,7% чувствительности, 79,1% специфичности и 77,5% точности).

У пациентов с сахарным диабетом авторы обнаружили вероятность сохранения открытой перфорантной вены в 3,4 раза выше. С каждым дополнительным миллиметром увеличения среднего диаметра перфорантной вены эта вероятность возрастает в 9,36 раза.

Выводы

Исследование демонстрирует, что окклюзия несостоятельных перфорантных вен с помощью цианоакрилата является эффективным и безопасным методом лечения пациентов с CEAP-6.

• Эффективность метода. Через 12 месяцев у 87,1% из 187 пациентов произошло закрытие перфорантов, что привело к полному заживлению венозных язв на ногах.
• Уменьшение размеров язв. Средний диаметр язвы значительно сократился с 7,20 ± 3,48 см² до 0,28 ± 0,77 см² после процедуры (P < 0,001).
• Снижение клинической тяжести заболевания. Показатели по шкале клинической тяжести венозных заболеваний снизились с 17,85 ± 3,06 до 8,03 ± 3,53 в послеоперационном периоде.
• Безопасность процедуры. Не было зафиксировано случаев послеоперационной парестезии или тромбоза глубоких вен.
• Факторы риска неполного закрытия. Предоперационный диаметр язвы более 11,25 см² и средний диаметр перфорантной вены более 4,15 мм являются значимыми предикторами неполного закрытия вены. (А если частично заживить язву до операции, повлияет ли это на результат операции?)

На практике я пока не применяла клеевую облитерацию. Судя по описанному исследованию, освоить этот метод оказалось бы непросто, поскольку некоторые важные детали техники остаются неясными. Было бы интересно узнать опыт коллег, успешно использующих данный способ закрытия перфорантных вен.

Список литературы

1-O’Donnell TF Jr, Passman M.A., Marston W.A., et al. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014;60:3S–59S. doi: 10.1016/j.jvs.2014.04.049. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

2- Toonder I.M., Lam Y.L., Lawson J., Wittens C.H. Cyanoacrylate adhesive perforator embolization (CAPE) of incompetent perforating veins of the leg, a feasibility study. Phlebology. 2014;29:49–54. doi: 10.1177/0268355514529696. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

3- Vaidya S., Tozer K.R., Chen J. An overview of embolic agents. Semin Intervent Radiol. 2008;25:204–215. doi: 10.1055/s-0028-1085930. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

4- Almeida J.I., Javier J.J., Mackay E., Bautista C., Proebstle T.M. First human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2013;1:174–180. doi: 10.1016/j.jvsv.2012.09.010. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

5- Türkmen U. Single-center clinical experience of cyanoacrylate embolization method for incompetent perforating veins in treating CEAP-6 patients. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024 Nov;12(6):101939. doi: 10.1016/j.jvsv.2024.101939. Epub 2024 Jul 1. PMID: 38960130; PMCID: PMC11523291.