Практическое руководство по назначению, контролю и ведению пациентов с кровотечениями при применении ПОАК — 2025

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) вошли в рутинную практику флебологов благодаря фиксированному режиму дозирования, меньшему числу лекарственных и пищевых взаимодействий, а также отсутствию необходимости в регулярном лабораторном контроле. По сравнению с варфарином, общая частота серьезных кровотечений при применении ПОАК ниже, однако, при их возникновении, связанная с ними летальность составляет 6–8% [1]. Следовательно, прогнозировать эти риски и иметь четкий алгоритм действия должен каждый флеболог, чтобы обезопасить свои назначения и жизнь пациента.

Сегодня на обзоре статья: « 2025 Guidelines for direct oral anticoagulants: a practical guidance on the prescription, laboratory testing, peri-operative and bleeding management » [2] одобренная Ассоциацией тромбоза и гемостаза Австралии и Новой Зеландии (THANZ).

Авторы статьи делают упор на трех темах:

1. Назначение ПОАК
2. Лабораторный контроль ПОАК
3. Стратегии купирования кровотечений, включая использование антидотов и прекращение приема ПОАК в периоперационном периоде.

Показания

• профилактика инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий, хроническим атеросклерозом
• лечение впервые выявленного ТГВ и легочной эмболии
• вторичная профилактика ВТЭО при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов

Лабораторный контроль

• Рутинный мониторинг ПОАК не требуется благодаря их предсказуемым свойствам.
• Из-за короткого периода полувыведения, который создаёт пики концентрации (через 2–3 часа после приёма), любые лабораторные данные необходимо оценивать с учётом конкретного препарата, его дозы и времени последнего приёма.
• Специфические тесты на количественное определение уровней ПОАК существуют, но не распространены в клинической практике

Обстоятельства, при которых может быть оправдано измерение специфического антикоагулянтного эффекта ПОАК:

• Срочное хирургическое вмешательство
• Новое или ухудшающееся нарушение функции почек
• Крайние значения массы тела (вес> 120 кг)
• Рецидив или распространение тромбоэмболии при условии соблюдения режима лечения
• Применение сопутствующих препаратов, индуцирующих или ингибирующих ферменты печени
• Перед началом тромболизиса

Принципы ведения пациентов при развитии кровотечения

Один из центральных аспектов статьи – ведение пациентов при развитии кровотечений

Ниже представлен алгоритм, которые предлагают авторы

1. Немедленная отмена. Время возобновления приема будет зависеть от тяжести кровотечения, наличия факторов риска кровотечения, риска тромбоза и первоначальных показаний к АКТ.
2. Быстрая оценка:Определение времени последнего приёма ПОАК, оценка уровня гемоглобина, функции почек.

Авторы так же предлагают проводить стандартные коагуляционные тесты (АЧТВ, ТТ и ПТ) и, если возможно, уровень антикоагулянта в крови для оценки его влияния на кровотечение и определения необходимости вмешательства

3. Поддерживающая терапия: Местный гемостаз, поиск источника кровотечения, трансфузия эритроцитов/тромбоцитов по показаниям.
4. Активированный уголь:рассматривается при кровотечении, если с момента приёма ПОАК прошло менее 2 часов.
5. Применение гемостатических средств (антидоты)

• Дабигатран: Идаруцизумаб — моноклональное антитело, быстро и безопасно нейтрализующее препарат. Рекомендован при неконтролируемом кровотечении или перед срочной операцией (GRADE 1B).
• Апиксабан и Ривароксабан: Андексанет альфа — рекомбинантный фактор Xa, используемый для нейтрализации. Эффективен для достижения гемостаза (GRADE 2B), однако его применение требует взвешивания рисков, так как ассоциировано с повышенной частотой тромботических событий (10% за 30 дней), особенно ишемических инсультов.

Альтернативы при недоступности антидотов:

• Концентрат протромбинового комплекса (4F-PCC) в дозе 25-50 МЕ/кг или фиксированной дозе 2000 МЕ умеренно эффективен, с низким риском тромбозов (GRADE 2C).
• Активированный концентрат протромбинового комплекса (FEIBA) в дозе 25-50 МЕ/кг также может быть эффективен (GRADE 2C).

6. Когда реверсия НЕ показана: если уровень препарата в крови низкий: <50 нг/мл для дабигатрана и <75 нг/мл для ривароксабана/апиксабана (GRADE 2C)

Транексамовая кислота может использоваться как вспомогательное средство, но убедительных данных об улучшении исходов именно при кровотечениях на фоне ПОАК нет.

Периоперационное ведение (профилактика кровотечений)

«Бриджинг» не нужен: благодаря короткому периоду полувыведения ПОАК, переход на НМГ перед операцией не показан (GRADE 1B).

Схемы отмены: 

1. Апиксабан/Ривароксабан

• Перед операцией с высоким риском кровотечения: не принимать 2 дня до и в день операции.
• С низким/умеренным риском: не принимать 1 день до и в день операции.

2. Дабигатран

Здесь ключевую роль играет функция почек (клиренс креатинина, CrCl).

• Перед операцией с высоким риском кровотечения:
  • Если CrCl < 50 мл/мин → не принимать 4 дня до и в день операции.
  • Если CrCl ≥ 50 мл/мин → не принимать 2 дня до и в день операции.
• Перед операцией с низким/умеренным риском:
  • Если CrCl < 50 мл/мин → не принимать 2 дня до и в день операции.
  • Если CrCl ≥ 50 мл/мин → не принимать 1 день до и в день операции.

Спинномозговая анестезия: требует более длительной отмены — 72 часа для ингибиторов Ха и 96 часов для дабигатрана при почечной недостаточности.

Заключение

Авторы представили алгоритм действий, который позволяет оптимизировать безопасность пациентов при возникновении серьезных осложнений. Но в клинической практике амбулаторного лечения ТГВ специфические лабораторные тесты, применение антидотов не распространено и не является общедоступным. Как не пропустить угрозу и сохранить пользу – поговорим на предстоящем эфире « Кровотечения при терапии тромбоза глубоких вен: от видов кровотечений к рациональной тактике »

Литература

1 — Chai-Adisaksopha C, Hillis C, Isayama T, Lim W, Iorio A, Crowther M. Mortality outcomes in patients receiving direct oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Thromb Haemost 2015; 13: 2012–20.

2 — Tran HA, Merriman E, Baker R, Curnow J, Young L, Tan CW, McRae S, Chunilal SD. 2025 Guidelines for direct oral anticoagulants: a practical guidance on the prescription, laboratory testing, peri-operative and bleeding management. Intern Med J. 2025 Jul;55(7):1174-1183. doi: 10.1111/imj.70103. Epub 2025 May 31. PMID: 40448969; PMCID: PMC12240022.