Стратегия снижения частоты возникновения тяжелого EHIT после РЧА

Термоиндуцированный тромбоз (EHIT) является известным краткосрочным осложнением после РЧА или ЭВЛК. Он возникает, когда тромб из обработанного сегмента подкожной вены распространяется в систему глубоких вен. Kabnick et al разработали классификацию диагностики и лечения EHIT [1]. Однако данных о том, как избежать этого осложнения очень мало.  В 2018 году University of Rochester Vein Center разработали алгоритм для мнимизации риска EHIT.  Этот алгоритм включает в себя введение однократной дозы НМГ (Эноксапарин 40 мг)  перед операцией пациентам с диаметром БПВ ≥8 мм или диаметром СФС ≥10 мм и ограничение лечения РЧА одной веной за процедуру.  Статья Strategies to reduce rates of severe endothermal heat-induced thrombosis following radiofrequency ablation  посвящена оценке влияния этой стратегии на показатели тромботических и геморрагических осложнений после РЧА [2]. (Исследование посвящено только РЧА, поскольку в университете не выполняют ЭВЛК).

Методы

В исследование были включены пациенты, проходившие лечение с 2015 по 2022 г. Все пациенты прошли лечение путем РЧА и имели соответствующие критериям размеры вен. Тяжелая EHIT соответствовала классу ≥III (распространение тромба в соседнюю глубокую вену, занимающее >50% ее просвета, IV класс — окклюзия прилегающей глубокой вены).

Результаты

В исследование включили 845 пациентов (887 конечностей), из них 298 пациентов проходили лечение до появления алгоритма профилактики, 547 — после. Две группы пациентов были схожи по возрасту, полу, ИМТ и диаметру вен. Однако во второй группе было больше пациентов, получивших перепроцедурный НМГ, но меньше тех, кому прооперировали две и более вены за один визит.

После появления данной политики лечения в феврале 2018 г снизилось количество тромботических осложнений по любой причине (4,02% против 2,97%; P  = 0,211), EHIT (2,6% против 1,5%; P  = 0,096) и тяжелой EHIT (1,15% против 0,29%; P  = 0,027). В когорте пациентов, соответствовавших БПВ ≥8 мм или СФС ≥10 мм и получивших переоперционный НМГ, показатель тяжелой EHIT снизился с 2,34% до 0,66% ( P  = .020). Авторы не зафиксировали увеличение осложнений, связанных с кровотечением, или показателей реканализации.

До изменения практики проводилось одномоментное лечение нескольких вен как на одной конечности, так и на двух. Показатели тромботических осложнений в обоих случаях были схожи. Авторы обнаружили, что лечение нескольких вен является предиктором как EHIT (17,3% без осложнений против 33,3% с осложнениями; P  = .040), так и тяжелой EHIT (17,5% против 44,4%; P  = .036).

Логистический регрессионный анализ показал, что максимальный диаметр вены является предиктором тромботических осложнений любой причины (средний максимальный диаметр 9,9 мм в когорте без осложнений по сравнению с 11,4 мм в когорте с осложнениями; P  = 0,045). EHIT (9,9 мм по сравнению с 12,2 мм; P  < 0,001; OR, 1,284). Тяжелой EHIT (10,0 мм по сравнению с 13,6 мм; P  < 0,001; OR, 1,367).

Индекс Youden определил диаметр вены 9,3 мм как оптимальный для выявления риска тромботических осложнений любой причины и 9,5 мм для выявления EHIT и тяжелой EHIT.

Выводы

1. После введения данной стратегии авторы отметили значительное снижение риска возникновения тромботических осложнений, требующих лечение с помощью АКТ.
2. Риски кровотечения в послеоперационном периоде остались без изменений.
3. Уменьшение объема операции до одной вены за процедуру позволило так же снизить риск возникновения тромбоза. В когорте пациентов, которые не соответствовали диаметру вен для назначения АКТ, так же было отмечено снижение риска EHIT.
4. Тем не менее требуется  крупное многоцентровое исследование, которое бы позволило определить оптимальную стратегию назначения АКТ в периоперационном периоде. Однократная доза НМГ может быть недостаточной.

Я встречалась в своей практике с EHIT 3. В том случае я проводила периоперационную профилактику НМГ и объем вмешательства заключался только в изолированной ЭВЛК. Конечно, это всего лишь один случай из практики. Для меня все равно остается очень спорным назначение однократной инъекции НМГ в периооперационном периоде. И так же, учитывая, что это исследование посвящено РЧА, нельзя в полной мере экстраполировать эти результаты на ЭВЛК.

А какие еще осложнения после операций могут встретиться в практике флеболога обсудим на ближайшем эфире  Осложнения после хирургии вен. Как избежать?

Литература

1. Kabnick L.S., Sadek M., Bjarnason H., et al. Classification and treatment of endothermal heat-induced thrombosis: recommendations from the American Venous Forum and the Society for Vascular Surgery this practice guidelines document has been co-published in Phlebology [DOI: 10.1177/0268355520953759] and Journal of Vascular Surgery: venous and Lymphatic Disorders [DOI: 10.1016/j.jvsv.2020.06.008].
2. Kedwai BJ, Geiger JT, Lehane DJ, Glocker RJ, Newhall KA, Pitcher GS, Ellis JL, Doyle AJ. Strategies to reduce rates of severe endothermal heat-induced thrombosis following radiofrequency ablation. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024 Jul;12(4):101864. doi: 10.1016/j.jvsv.2024.101864.