Убеждения в общении между врачом и пациентом

За последние двадцать лет в здравоохранении произошли серьезные изменения в области коммуникации врач-пациент. Теперь здоровье  — ответственность каждого пациента. И выбор специалиста, метода лечения — прерогатива не врача, а в первую очередь пациента. Поскольку специалист должен предоставлять информацию о всех возможных способах лечения, убеждение играет ключевую роль в общении с пациентом. Важно, как врач объясняет свою позицию и убеждает в правильности выбранного пути.

В медицинском общении убеждение вызывает тревогу, так как его часто воспринимают как принуждение или манипуляцию. Статья Rational versus unreasonable persuasion in doctor–patient communication: A normative account [1] рассматривает различные типы процессов убеждения и их влияние на автономию пациента. Ее авторы сообщают, что убеждение может быть полезным, если оно помогает пациенту принимать осознанные решения, но становится рискованным, если ограничивает его свободу выбора.

Методы

В статье анализируются разные способы убеждения в общении врача и пациента. Основой служит теория аргументации, которая изучает, как люди убеждают друг друга, приводя аргументы. Эта теория объединяет логику, диалектику и риторику, чтобы анализировать структуру и эффективность аргументов. Она помогает понять, как строятся убедительные доводы и как их можно оценить.

Основа убеждения 

По мнению О’Кифа [2], убеждение — это успешная попытка повлиять на мысли и чувства человека через общение, когда у него есть свобода выбора. Цель — изменить психическое состояние человека, что может привести к изменению его поведения.  Это происходит через воздействие на его установки — то есть на то, как он оценивает что-то или кого-то (положительно или отрицательно). Например, рассказав человеку о преимуществах ЭВЛК, вы убедите его выбрать этот способ лечения. Это повлияет на его отношение к операции, а значит и его решение.

Суммарная модель установок Фишбейна [3] объясняет, как убеждения влияют на установки. Она говорит, что наши установки зависят от того, что мы думаем об объекте или ситуации. Например, если вы считаете, что ходьба полезна для вен, это формирует вашу установку больше двигаться.

Аргументация как рациональное убеждение

Врачи могут влиять на пациентов с помощью аргументации — процесса, при котором используются логические доводы для убеждения. Аргументация помогает доказать правильность утверждения, которое вызывает сомнения. Обоснование аргумента основывается на известном факте или обстоятельстве, демонстрирующего истинность спорного заявления.  Авторы представляют следующий диалог между врачом и пациентом:

В: Примите этот антибиотик. Вы увидите, что меньше чем через неделю вам станет лучше.

П: Хм… Я не очень люблю принимать антибиотики. Я только что видел передачу об устойчивости к антибиотикам.

В: Верно, устойчивость к антибиотикам может быть проблемой при чрезмерном их применении. Но это не ваш случай. Когда вы в последний раз их принимали?

П: Хм… на самом деле, много лет назад.

В: Видите? Можете начать принимать антибиотик. Не беспокойтесь.

В приведенном  диалоге врач рекомендует пациенту принимать антибиотик, но у пациента есть предубеждение против использования антибиотиков. Врач использует аргументацию, чтобы подчеркнуть несостоятельность довода пациента в сложившейся ситуации. Он признаёт опасения пациента, но пытается их опровергнуть, приводя доводы о маловероятности развития устойчивости к антибиотикам.

Рациональное убеждение имеет три ключевых значения: во-первых, врачи используют его для изменения убеждений пациентов, которые могут привести к неоптимальным решениям (например, устойчивость к антибиотикам). Во-вторых, это помогает легитимизировать точку зрения врача, рассматривая возможные возражения. В-третьих, оно предоставляет пациенту информацию для принятия решения. Даже если пациент отказывается от антибиотиков, его решение должно быть основано на осознании минимальных рисков устойчивости и оценке их эффективности.

Рациональное убеждение — это полезный процесс, помогающий пациентам принимать решения. Однако бывают случаи, когда поддержка, выбранная врачами, не является оптимальной с этой точки зрения. Другой сценарий:

В: Примите этот антибиотик. Вот увидите, меньше чем через неделю вам станет лучше.

П: Хм… Я не очень-то люблю пить антибиотики. Я только что видел передачу об антибиотикорезистентности.

В: Ну, если вы не будете его принимать, вы рискуете, что вам станет хуже.

Врач использует рациональное убеждение, но вместо медицинских фактов опирается на эмоциональные аргументы, чтобы убедить пациента. Он прибегает к «апелляции к страху», предупреждая о возможных негативных последствиях отказа от лечения. Такая модель поведения близка к патернализму. Врач фактически подавляет способность пациента самостоятельно оценивать другие варианты лечения и не отвечает на сомнения относительно антибиотикорезистентности.

Аргументация как непреднамеренное необоснованное убеждение

Представим следующий диалог

В: В вашем случае вы можете либо делать инъекции X, либо принимать таблетки Y.

П: Мне не нравятся инъекции.

В: Я понимаю, но я вижу, что пациенты выздоравливают быстрее, когда делают инъекции. Поэтому я бы посоветовал именно их.

Врач пытается убедить пациента делать инъекции, утверждая, что они действуют быстрее, чем альтернативный метод лечения Y. Это пример рациональной аргументации. Однако врач не знает о новом методе лечения, который также быстро действует, но в форме таблеток. Таким образом, его аргументация становится необоснованной, так как основана на ложной предпосылке о существовании только двух методов лечения. Врач может убедить пациента согласиться на инъекции, несмотря на нежелание пациента их выполнять. Я думаю таких ситуаций можно избежать, если знания врача не стоят на месте, а идут в ногу со временем. 

Аргументация как преднамеренное необоснованное убеждение

Без обмана

Использование необоснованного убеждения может быть преднамеренным. Врач может прибегать к заблуждениям, чтобы убедить с пациентов любой ценой.

В: Вам следует сделать X. Это действительно лучшее лечение для вашего состояния здоровья.

Врач уверен в эффективности лечения X и стремится убедить пациента выбрать его, но знает о других подходах. Чтобы повлиять на решение, он умалчивает об этих альтернативах, что можно считать формой необоснованного убеждения через упущение информации. Не раскрывая данные, которые могли бы ослабить его аргументы, врач стремится добиться принятия своей точки зрения, даже если это может привести к неоптимальному лечению. Цель убедить пациента оказывается важнее предоставления ему полной информации для принятия обоснованного решения.

С обманом (т.е. манипуляцией)

Ван Эмерен [4] определяет манипуляцию как преднамеренный обман адресатов, убеждая их в том, что соответствует их интересам, с помощью скрытых коммуникативных приемов, не соответствующих стандартам разумности. Можно выделить три ключевых признака манипуляции: необоснованная поддержка, скрытое намерение и обман.

Манипуляция заставляет людей действовать так, как им кажется нужным, но на самом деле она искажает их восприятие мира и лишает возможности принимать решения в своих интересах. В итоге человек действует в пользу манипулятора, думая, что сам этого хочет.

Манипуляция в общении врача и пациента часто включает попытки исказить релевантность и интерес, используя ложные представления. Например, врач может убеждать пациента пройти определенное лечение, представляя его как наилучший вариант, скрывая свою экономическую выгоду. Хотя существуют другие эффективные методы лечения, врач представляет свой вариант как оптимальный. Эта манипуляция создает для пациента искаженный контекст, что затрудняет принятие ему решения.

Нерациональное и иррациональное убеждение

В теории аргументации есть есть еще два типа убеждения: нерациональное и иррациональное. Но они не применимы к медицинской практике.

Заключение

Данная статья направлена на то, чтобы прояснить «убеждения — не равно манипуляция». Убеждение может быть конструктивным, если оно рационально.  Рациональное убеждение не является принудительным. Оно влияет на установки, поскольку может добавлять новую информацию или корректировать существующие.  Это влияет на принятие решения, но при этом у человека сохраняется свобода выбора.

Конструктивное использование рационального убеждения требует, чтобы аргументация была основана на разумных предпосылках и включала искренность, а также отсутствие скрытых намерений.

Врачи иногда прибегают к необоснованным убеждениям и манипуляциям. Это может быть связано с типом коммуникации, который они используют, или с их намерением убедить пациентов любой ценой, возможно, даже вводя их в заблуждение.

В современной литературе по совместному принятию решений признано, что узкое понимание, при котором врачи лишь предоставляют информацию, часто нереалистично. Более широкое понимание, где врачи могут влиять на предпочтения пациентов, как наставники, этически оправдано. Теория аргументации предлагает важные сценарии для изучения убеждения, подчеркивая обязанность врачей предоставлять медицинскую помощь на основе фактов и учитывать ценности и свободу выбора пациентов.

Статья достаточно сложная для понимания. В ее оригинале приводится очень много теоретической информации по теории аргументации. Я не стала вставлять ее в обзор, а представила лишь виды аргументов и чем они отличаются между собой. Я согласна с тем, что просто предоставление информации не улучшит комплаентность пациентов. Не каждый день, к нам приходят пациенты, которые знают, чего хотят здесь и сейчас. Порой, о том, что необходима операция, человек узнает на приеме. И здесь, используя свои знания и опыт, мы можем убедить человека не бояться вмешательства и сделать выбор в пользу малоинвазивных процедур. Но не пугая тем, что » у вас завтра случится тромбоз, если сейчас не прооперируемся»…

Как улучшить комплаентность пациентов узнаем на ближайшем эфире Работа с отказами и низкой приверженностью пациентов

Литература

1. Rubinelli S. Rational versus unreasonable persuasion in doctor-patient communication: a normative account. Patient Educ Couns. 2013 Sep;92(3):296-301. doi: 10.1016/j.pec.2013.06.005. Epub 2013 Jul 2. PMID: 23830240.

2. O’Keefe DJ. Persuasion: theory and research. 2nd ed. Thousand Oaks, CA: Sage; 2002.

3. Fishbein M. A behavior theory approach to the relations between beliefs about an object and the attitude toward the object. In: Fishbein M, editor. Readings in attitude theory and measurement. New York: John Wiley; 1967. p. 389–400.

4. Van Eemeren FH. Foreword. In: de Saussure L, Schulz PJ, editors. Manipulation and ideologies in the twentieth century. John Benjamins Publishing Company; 2005.