Варианты развития рецидива варикозной болезни после ЭВЛК

Сегодня на разборе статья » Recurrence types 3 years after endovenous thermal ablation in insufficient saphenofemoral junctions » [1]. В ней авторы попытались разработать объективную схему классификации и определения рецидивов варикозной болезни. Будут представлены их типы и частота, а также факторы, связанные с повторным разивтием варикоза.

Группа пациентов

В исследование вошли 449 пациентов, которым проводилось эндовенозное лечение в период с 2013 по 2015 год. Показаниями к лечению служили подтвержденный дуплексным ультразвуковым исследованием рефлюкс, возникающий в сафено-феморальном соустье и длящийся более одной секунды. Так же клинические проявления в виде боли, видимых варикозных вен и признаков хронической венозной недостаточности. К ним отнесли отеки ног и дерматологические осложнения, например гиперпигментация, рубцы, белая атрофия и венозные язвы.

Среди пациентов – 61% прошли лечение с помощью РЧА, а 39% – с помощью ЭВЛК. Клинические классы (CEAP) до лечения были следующими:

• 2-й класс: 31,5%,
• 3-й класс: 53,0%,
• 4–6-й классы: 15,0%.

Средний диаметр БПВ на 10 см ниже СФС составил 6,1±1,8 мм. Авторы обнаружили несостоятельный терминальный клапан у 70,8% пациентов и состоятельный —  у 29,2% пациентов.

Процедура лечения

Перед операцией все пациенты проходили УЗИ. Проводилась ЭВЛК или РЧА. Выбор метода зависел от технических возможностей и решения хирурга. Дополнительно могла использоваться пенная склеротерапия и минифлебэктомия. Для профилактики ВТЭО после операции в течение 3-14 дней в зависимости от индивидуальных особенностей назначался НМГ. Ношение компрессионного трикотажа осуществлялось в течении минимум двух недель.

После операции пациенты наблюдались в течение трех лет. Через три года им проводили подробное клиническое и ультразвуковое исследование в положении стоя. Рецидивы варикоза оценивались по шкале REVAS , учитывая наличие варикозного расширения вен на оперированных ногах. Реканализация в области сафено-феморального соустья длиной более 5 см также считалась рецидивом. Термин «неоваскуляризация» обозначал образование новых извилистых вен в области СФС.

Отсутствие закрытия обработанной вены на третий день после операции рассматривалось как техническая ошибка.

Через 3 года после операции было проведено обследование 534 ног 449 пациентов.

Результаты

Пациентов разделили на четыре группы-100% (534):

1. Нет рецидива- 67.4% (360).
2. Рецидив по УЗИ-17.4% (93).
3. УЗИ-рецидив с видимыми варикозными венами-9.9% (53)
4. УЗИ-рецидив с видимыми варикозными венами и рекомендациями по повторному вмешательству- 2% (28)

Частота рецидивов

При наблюдении в течение 3 лет у 32,6% (174 из 534) пациентов был выявлен рецидив, видимый при ультразвуковом исследовании. Из них только 5,2% (28) случаев были клинически значимыми и требовали повторного вмешательства. У 17,4% пациентов был выявлен только УЗ-рецидив без клинических проявлений, в большинстве случаев это были короткие варикозные вены или вены лимфатических узлов длиной до 3 см. В 9,9% всех случаев были зафиксированы видимые варикозные вены, но повторного вмешательства не потребовалось. Клинически значимые реканализации были обнаружены только в 2,6% случаев.

По сравнению с предоперационными показателями, через 3 года клинический класс по шкале CEAP значительно улучшился: с 68% C3–6 до операции до 6,6% C3–6 после операции.

В исследовании выделены три категории рецидивов варикозного расширения вен:

A: Рецидив в области СФС:

1.Реканализация обработанной вены.

2.Появление новых несостоятельных вен, связанных с СФС (передняя добавочная большая подкожная вена, задняя добавочная подкожная вена, неоваскулярные сосуды рядом с обработанной вены, вены лимфатических узлов)

B: Рецидив дистальнее СФС:

1. Дистальная частичная реканализация.
2. Недостаточность перфоранта, напрямую связанная с обрабатываемой веной.
3. Неоваскулярные сосуды рядом обработанной веной.

C: Новый варикоз, не связанный с областью лечения:

(нелеченая дистальная часть БПВ с недавно возникшим рефлюксом, МПВ, латеральный варикоз, недостаточность перфоранта без видимой связи с обработанной веной, варикозное расширение вен на другой ноге).

Основные выводы

1. Реканализация обработанной вены:
   • В 9% случаев наблюдалась реканализация в области СФС, преимущественно большой подкожной вены (БПВ).
   • Полная реканализация БПВ произошла у 6 пациентов, частичная – у 12.
   • Лишь в трёх случаях реканализировалась передняя добавочная большая подкожная вена (ПД БПВ).
2. Неоваскулярные сосуды:
   • Наиболее распространённый тип рецидива – появление неоваскулярных сосудов в области СФС (57,7%).
   • Из них 17,9% находились в пределах ранее прооперированной вены, а 28,4% – за её пределами.
3. Несостоятельность вен лимфатических узлов:
   • Высокая доля (11,4%) несостоятельности вен лимфатических узлов обнаружена в области СФС, причём в 16 из 23 случаев без клинических проявлений.
4. Рефлюкс ПД БПВ:
   • Наблюдался в 7,5% случаев.
   • Абляция ПД БПВ проводилась профилактически у 43,1% пациентов, так как предыдущие исследования показали, что рецидивы часто происходят в ранее здоровых ПД БПВ при рефлюксе БПВ.
5. Частота рецидивов:
   • У 85% пациентов обнаружен лишь один тип рецидива.
   • У 13% пациентов выявлено два типа рецидива.
   • Только у двух пациентов было три типа рецидива.
6. Новые варикозные вены:
   • У 35% пациентов обнаружены новые варикозные вены за пределами обработанной области.
   • Из них 37,7% возникли на другой ноге, а 62,3% – на той же ноге, но вне зоны лечения.

Факторы, влияющие на рецидив

Статистически, только диаметр обработанной вены (p = 0,001) и клинический класс (p = 0,008) оставались значимыми предикторами рецидива, в то время как ИМТ, длина несостоятельной вены и состояние терминального клапана не оказывали существенного влияния на частоту рецидивов.

Выводы

• Не было выявлено существенных различий в частоте рецидивов между ЭВЛК и РЧА.
• Диаметр ранее обработанной вены вместе с клиническим классом оказались значимыми факторами, связанными с рецидивом.
• Частота рецидивов варикозного расширения вен после операции сильно зависит от того, что именно считать рецидивом. Если рассматривать любой новый случай варикозного расширения вен, возникший после операции, как рецидив, то частота рецидивов достигает почти 54%. Сюда входят все 3 категории, указанные ранее, включая мельчайшие неоваскулярные сосуды (меньше 3 см и диаметром от 1 мм), недостаточность малой подкожной вены на прооперированной ноге и варикозное расширение вен на другой ноге. Этот показатель, скорее всего, отражает прогрессирование заболевания. Если же учитывать только новые варикозные вены, связанные с прооперированной областью, то частота рецидивов снижается до 14,9%, из которых в 5,3% случаев потребуется повторное вмешательство. Если брать в расчет только реканализацию и неоваскуляризацию, то остается всего 4,1%.
• Интересно получить данные у этой группы пациентов через 5, 10 лет наблюдения.

Рецидив — неприятная ситуация, но исправимая. Не случается он в практике только тех хирургов, которые самостоятельно операции не выполняют. А как снизить риски его возникновения, а так же выбрать новую тактику вмешательства обсудим на ближайшем эфире Рецидив варикозной болезни: от поиска причин к лечебной тактике

Список литературы.

1. Zollmann M, Zollmann C, Zollmann P, Veltman J, Cramer P, Stüecker M. Recurrence types 3 years after endovenous thermal ablation in insufficient saphenofemoral junctions. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021 Jan;9(1):137-145. doi: 10.1016/j.jvsv.2020.04.021. Epub 2020 May 1. PMID: 32361003.