Рецидив варикозной болезни: от поиска причин к лечебной тактике

Хронические заболевания вен (ХЗВ) — самая частая причина обращения за медицинской помощью в сосудистой хирургии. Обсудили нюансы диагностики и лечения ХЗВ с Сорока Викторией Леонидовной и Кравцовым Павлом Федоровичем.

Рецидив v\s прогрессирование варикозной болезни — как правильно?

• Варикозная болезнь нижних конечностей — это заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен;[1]
• Рецидив – возвращенье, повторенье одной и той же болезни, припадка, возврат болезни[2], т.е. повторение ее в типичной форме непосредственно после выздоровления;[3]
• Прогресс — движенье вперед.[4]

Рецидивы:[5]

• истинные (возврат заболевания, обусловленный дефектами операции);
• ложные (возникновение варикозного расширения вен вне зоны вмешательства).
  NB! В иностранной литературе понятия «прогрессирования» нет![6]

Причины рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей:

• Естественное прогрессирование заболевания:

— неоваскуляризация,
— резидуальные вены,

• Тактические:

— сохранение несостоятельной БПВ и/или МПВ (за исключением случаев применения способов CHIVA и ASVAL);
— намеренно оставленные в расчете на их исчезновение, но не устраненные впоследствии при сохранении их расширения несостоятельные притоки.

• Технические:

— оставление культи и/или сегмента БПВ и/или МПВ с наличием патологического рефлюкса в притоки (при кроссэктомии);
— неадекватная техника проведения эндовазальных методик облитерации, связанная с нарушением протокола вмешательства.

• Сочетание причин.

Прогрессированием заболевания считают:

• поражение нового венозного бассейна (БПВ и/или МПВ);
• варикозная трансформация ранее интактных стволов БПВ и/или МПВ и/или их притоков;
• формирование рефлюкса в ранее состоятельной перфорантной вене;
• неоваскуляризация.

NB! Не относятся к рецидивным варикозные вены, сохраняющиеся на этапах лечения при незавершенном курсе инвазивных процедур.

Рецидивы — пути решения.

1. Тактические ошибки:

• Проблема Nº1 — сохранение несостоятельной БПВ и/или МПВ (за исключением случаев применения способов CHIVA и ASVAL)
  Решение:
  — Дуплексное сканирование рекомендуется в качестве инструментального метода первой линии при планировании инвазивного лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей;
  — При дуплексном сканировании рекомендовано оценивать анатомию (особенности расположения) вен, сжимаемость, характеристики венозного кровотока, включая продолжительность рефлюкса;
• Проблема Nº2 — намеренно оставленные в расчете на их исчезновение, но не устраненные впоследствии при сохранении их расширения несостоятельные притоки БПВ и/или МПВ;
  Решение: не лениться!

2. Технические ошибки:

• Проблема Nº1 — оставление культи и/или сегмента БПВ и/или МПВ с наличием патологического рефлюкса в притоки (при кроссэктомии);
  Решение:
  — Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении с открытой хирургией;
  — Рекомендуется использование эндовазальных методов термооблитерации у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей.

• Проблема Nº2 — неадекватная техника проведения эндовазальных методик облитерации:
  Решение:
  — Для выполнения ЭВЛО рекомендуется использовать «гемоглобиновые» или «водные» лазеры (МИ: аппараты лазерные хирургические);
  — При выполнении ЭВЛО рекомендуется отдавать предпочтение современным типам световодов (световоды с радиальным (кольцевым) излучением) перед световодами с торцевым излучением;
  — Для эффективной и безопасной облитерации ствола БПВ на «гемоглобиновых» лазерах рекомендуется использовать линейную плотность энергии (ЛПЭ) не ниже 80 Дж/см и мощность излучения от 15 до 25 Вт, на «водных» лазерах рекомендуется использовать ЛПЭ не ниже 60 Дж/см и мощность излучения не более 15 Вт;
  — Рекомендуется использовать жидкую форму веносклерозирующих препаратов в концентрации, соответствующей диаметру сосуда, согласно инструкции производителя для проведения.

NB! Тем не менее, после внедрения термических методов устранения варикоза и тотального УЗ-контроля во время операции процент рецидивов сохранился! (источник рецидива не выделялся).[7]

Рецидив варикозного расширения вен — роль вен таза

Отток венозной крови от сплетений таза происходит через[8]:

1. Гонадные вены;
2. Систему внутренней подвздошной вены.

NB! Не забывать о связи вены промежности, поверхностных вен бедра с венозным сплетением таза, венами по ходу круглых связок!

Особенности варикозного расширения вен малого таза:

• Синдром тазового венозного полнокровия (ТВП) и характерные для него венозные тазовые боли возникают у 60-70% женщин;[9]
• Ряд авторов рассматривает ППР как одну из частых (до 25% случаев) причин рецидива ВБНК[10];
• У каждой третьей женщины с рецидивирующим варикозом, которые имеют в анамнезе как минимум одни естественные роды и не подвергались последующей гистерэктомии, основная причина рецидива связана с тазовой областью[11];
• Использование протокола дуплексного ультразвукового исследования, включающий трансвагинальное дуплексное исследование яичниковых и внутренних подвздошных вен у женщин с симптоматическим варикозным расширением вен ног, у которых при дуплексном исследовании отмечается рефлюкс в вены ног из таза;
• В случае его обнаружения предлагают рассмотреть возможность лечения и устранения этого источника венозного рефлюкса перед любым лечением на венах нижних конечностей;
• Для купирования симптомов ТВП, в первую очередь хронической тазовой боли, эндовазальная окклюзия гонадных вен служит эффективным методом.

Внутренние подвздошные вены:

• Это парные сосуды, обладающие клапанным аппаратом;
• Висцеральные притоки: маточные, мочепузырные, верхние, средние и нижние прямокишечные вены;
• Париетальные притоки: запирательная, внутренняя половая верхняя и нижняя ягодичные вены;
• Патология клапанного аппарата притоков внутренних подвздошных вен приводит к формированию ППР, развитию вульварного, промежностного и ягодичного варикоза, расширению вен внутренней и задней поверхностей бедра[12].

Наши ошибки:

• При оценке бедренно-подколенного сегмента коллатерали принимают за просвет ОБВ, БВ, ПКВ;
• Кровоток, синхронизированный с дыханием, во время УЗИ;
• Игнорирование данных анамнеза, слабые представления об особенностях посттромботических изменений вен.

В ходе мероприятия было продемонстрировано множество клинических случаев. Для изучения такой непростой темы рекомендуем к просмотру полную запись мероприятия.
До новых встреч!
__________________

[1] Клинические рекомендации Варикозное расширение вен нижних конечностей. 2024.

[2] Толковый словарь Даля. В.И. Даль. 1863-1866.)

[3] И. Добрейцер, Э. Штайншнайдер. Большая медицинская энциклопедия. 1970

[4] Толковый словарь Даля. В.И. Даль. 1863-1866

[5] Болезни магистральных вон / В.С.Савельев, Э.П.Думпо. Е.Г.Яблоков: Академия мед. Наук. М. : Медишла, 1972

[6] Perrin MR, Guex JJ, Ruckley CV, dePalma RG, Royle JP, Eklof B, Nicolini P, Jantet G. Rocurrent varicos after surgery (REVAS), a consensus document. REVAS group. Cardiovase Surg. 2000 Jun:8(4):233-45. PMID: 10950599.
Recurrent varices after surgery (REVAS), a consensus document. REVAS group

[7] Recurrence of varicose veins after endovenous ablation of the great saphenous vein in randomized trials. Thomas F. O’Donnell, MD, Ethon M. Bolk, MD,  et al Same Site Recurrence is More Frequent After Endovenous Laser Ablation Compared with High Ligation and Stripping of the Great Saphenous Vein: 5 year Results of a Randomized Clinical Trial (RELACS Study). K Rass, N Frings, P Gawacki, Graber, W Tigen, T Vogt

[8] The Symptoms-Varices-Pathophysiology (SVP) Classification of Pelvic Venous Disorders A Report of the American Vein & Lymphatic Society International Working Group on Pelvic Venous Disorders

[9] Gavrilov SG, Mozharovsky KV, Savinkova KYu. Pelvio-Perineal Reflux: Pathogenesis, Diagnostics, and Treatment. Journal of Venous Disorders. 2018;12(2):82-90. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/flebo201812282-88

[10] Perrin IR, Labropoulos N, Leon LRJr. Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS). J Vasc Surg. 2006;43:327-334.

[11] Whiteley AM, Taylor DC, Dos Santos SJ, Whiteley MS. Pelvic venous reflux is a major contributory cause of recurrent varicose veins in more than a quarter of women. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2014;2(4):411-415.

[12] Greiner M, Gilling-Smith G.L. Leg varices originating from the pelvis: diagnosis and treatment. Vascular. 2007;15(2):70-78.