Вмешательства на поверхностных венах при посттромботической болезни нижних конечностей — 2023

В журнале «Флебология» была опубликована статья “Вмешательства на поверхностных венах при посттромботической болезни нижних конечностей” [1],  в которой я попыталась найти ответы на свои вопросы. В работе проводится анализ публикаций, посвященных лечению варикозной болезни нижних конечностей. Авторы искали исследования, в которых принимали участия пациенты, имеющие патологические изменения в глубоких венах. Все проанализированные работы были разделены на три группы: постромботическая окклюзия глубоких вен, наличие рефлюкса в глубоких венах и пациенты с ПТБ и ТГВ в анамнезе.

В работах использовались все существующие способы хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. В некоторых из них, при наличии изменений в подвздошных сегментах, операции были сочетаны с вальвулопластикой и стентированием этих вен.

При наличии постромботической венозной обструкции в одних случаях вмешательства на подкожных венах привели к улучшению клинического статуса пациента, в других — особого эффекта на состояния и заживления трофической язвы замечено не было. Большее положительное влияние здесь оказала именно эндоваскулярная дезобструкция и стентирование подвздошных вен, а вмешательства на поверхностных венах имели лишь дополнительное значение [2].

Лучше ситуация представлена при наличии клапанной недостаточности в глубоких венах. При оценке гемодинамики после вмешательства на поверхностных венах было отмечено уменьшение, вплоть до полного исчезновения рефлюкса в глубоких венах, но эти результаты в больше степени касались пациентов с первичной клапанной несостоятельностью, но не на фоне перенесенного ТГВ[3,4]. Выполнение вмешательств на поверхностных венах привело к снижению риска повторного возникновения трофической язвы, но не повлияло на скорость ее заживления. Отказ от использования компрессионного трикотажа после устранения поверхностного рефлюкса у пациентов с ВТЯ не привел к улучшению клинического состояния. 

Еще один вопрос, который стоял перед авторами связан с безопасностью проведения операций на поверхностных венах при ПТБ или ТГВ в анамнезе.  При выполнении  облитерации стволов подкожных вен не было выявлено увеличения риска развития послеоперационных ВТЭО, в том числе термоиндуцированных тромбозов [5]. Даже  выполнение флебэктомии при случайном обнаружении тромбоза глубоких вен голени не привело к прогрессированию тромботического процесса [6].   

Считается, что на фоне тромботического поражения глубоких вен нижних конечностей, поверхностные вены выполняют важную роль коллатерального кровотока. Но в одной работе[7] была продемонстрирована главенствующая роль именно межмышечных коллатерей из системы глубоких вен. В клиничесиких рекомендацией европейского общества сосудистых хирургов рекомендуют считать, что при отсутствии рефлюкса магистральная подкожная вена выполняет роль коллатерали, при наличии — нет. Поэтому устранение нефункционирующей подкожной вены может благоприятным образом сказаться на дальнейшее течение ПТБ. 

Исходя из анализа статьи я смогла для себя сделать следующие выводы: 

• Если имеется постромботическая окклюзия подвздошных вен, то здесь на первом месте стоит стентирование. Вопрос остается открытым при наличии обструкции ниже паховой связки и требует проведения новых исследований. Либо клиницист может руководствоваться только своим опытом и мнением пациента. 
• При наличии рефлюкса по глубоким венам, как первичного, так и после перенесенного ТГВ(на фоне полной реканализации), за счет устранения рефлюкса по поверхностным венам можно добиться значимого улучшения клинического состояния и снижения риска рецидива ВТЯ.

Но тем не менее остается ряд моментов, которые остаются для меня непонятны:

• Может ли удаление варикозно-измененной поверхностной вены привести к ухудшению клиники ПТБ? В текущих исследованиях речь шла только о рисках рецидива ВТЭО.
• Если варикозное расширение поверхностных вен развилось еще до возникновения ТГВ, то какова тактика в этом случае? 

А каково ваше отношение к хирургии  варикозных вен при ПТБ или перенесенном ТГВ? Оставить или убрать? На что опираетесь при решении данного вопроса?  Делитесь своим мнением в комментариях.

И до встречи на предстоящем эфире Актуальной флебологии Кому можно выполнить ЭВЛК/РЧА после ТГВ,  который состоится 05.12.2023 г в 19:00. 

1. Пиханова Ж.М., Маркин С.М., Дженина О.В., Малинин А.А., Синицын А.А., Лобастов К.В. Вмешательства на поверхностных венах при посттромботической болезни нижних конечностей. Флебология. 2023;17(2):110–122. https://doi.org/10.17116/flebo202317021110
2. Neglen P, Hollis KC, Raju S. Combined saphenous ablation and iliac stent placement for complex severe chronic venous disease. J Vasc Surg. 2006;44(4):828-833. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.06.026
3. Ciostek P, Michalak J, Noszczyk W. Improvement in deep vein haemodynamics following surgery for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;28(5):473-478. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2004.06.016
4. Marston WA, Brabham VW, Mendes R, Berndt D, Weiner M, Keagy B. The importance of deep venous reflux velocity as a determinant of outcome in patients with combine superficial and deep venous reflux treated with endovenous saphenous ablation. J Vasc Surg. 2008;48(2):400-405. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.03.039
5. Puggioni A, Marks N, Hingorani A, Shiferson A, Alhalbouni S, Ascher E. The safety of radiofrequency ablation of the great saphenous vein in patients with previous venous thrombosis. J Vasc Surg. 2009;49(5):1248-1255. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.12.016
6. Horiguchi S, Ono H, Shirato H, Kawakami T, Yabuki S, Morita N, Shirasugi N. Asymptomatic Isolated Calf Deep Vein Thrombosis: Does It Worsen after Varicose Vein Surgery? Ann Vasc Dis. 2017;10(4):364-370. https://doi.org/10.3400/avd.oa.17-00104
7. Raju S, Fredericks R. Venous obstruction: an analysis of one hundred thirty-seven cases with hemodynamic, venographic, and clinical correlations. J Vasc Surg 1991;14(3):305-313.