Кому можно выполнить ЭВЛК/РЧА после ТГВ?

Запланированная программа

Маркин Сергей Михайлович Кому можно сделать ЭВЛК/РЧА посе ТГВ: результаты опроса

Сонькин Игорь Николаевич  Тромбоз глубоких вен — не противопоказание к ЭВЛК/РЧА!

Дженина Ольга Вадимовна  Пациенты с ПТБ и ЭВЛК/РЧА — тонкости периоперационного ведения

Шаламов Михаил Егорович Дискуссия, ответы на вопросы

Рейтинг участников

(4.9)
на основании 244 опрошенных

Анонс мероприятия

Если Вы много оперируете, наверняка сталкивались с пациентами, перенесшими тромбоз глубоких вен и имеющими расширение поверхностных. Как вы трактуете эту ситуацию? Банальная варикозная болезнь? Лечим — делаем лазер? Вероятно нет.

Подобные случаи сложны для понимания. Критериев, кому оперироваться нужно, а кому — нет, четко не сформировано, с какой операции следует начать — эндовазальной дезоблитерации, либо можно сразу закрывать поверхностные?

Все ли средства лечения варикозной болезни применимы при вторичном характере расширения сосудов. И, главное, как обследовать пациента, чтобы точно понять — можно и нужно оперировать, либо вести консервативно. Мы также расскажем, кому и в каком объеме полезна эта самая консервативная терапия, ее длительность, параметры назначения, оценки эффективности, отмены.

Задавайте вопросы в прямом эфире, с нами Сонькин Игорь Николаевич и Дженина Ольга Вадимовна, интересно будет всем.

Так как дата публикации этого видео младше трех месяцев, то для его просмотра следует быть авторизованным и иметь платную подписку.
Приобретайте платную подписку для доступа ко всем материалам и функциям сайта.
Или получайте ее БЕСПЛАТНО, участвуя в мероприятиях онлайн через наш сайт и проходя опросы перед вебинарами. Для этого нужно зарегистрироваться.

Конспект мероприятия

Чтобы посмотреть КОНСПЕКТ МЕРОПРИЯТИЯ следует быть авторизованным и иметь платную подписку. Приобретайте платную подписку для доступа ко всем материалам и функциям сайта.
Или получайте ее БЕСПЛАТНО, участвуя в мероприятиях онлайн через наш сайт и проходя опросы перед вебинарами. Для этого нужно зарегистрироваться.

Пациент с расширением поверхностных вен на фоне обструкции глубоких – нередкий гость в кабинете флеболога. Как помочь данному пациенту? Когда можно устранять рефлюкс по поверхностным венам, а когда стоит уделить внимание глубоким венам? Как вести пациента в периоперационном периоде?

На эти и многие другие вопросы в рамках мероприятия ответили Игорь Николаевич Сонькин и Ольга Вадимовна Дженина.

Обструкция глубоких вен и поверхностный рефлюкс: тактика ведения

Важно заметить, что к хронической венозной патологии относятся:

  • Несостоятельность поверхностных вен (варикозная болезнь):
    * Первичная;
    * Вторичная:
    — ранее перенесенный ТГВ;
    — повышенное тазовое давление;
    — травма нижней конечности;
    — врождённые пороки развития (сдм Клиппеля- Треноне);
    — артерио-венозная фистула;
    — тяжелая трикуспидальная регургитация;
    — ретроперитонеальный фиброз.
  • Обструкция глубоких вен:
    * Тромботическая;
    * Нетромботическая (НТО):
    — незлокачественные (врожденные – гипоплазия, аплазия; синдром Мей-Тернера, внешняя компрессия);
    — злокачественная обструкция/внешняя компрессия подвздошных вен и нижней полой вены;
  • Несостоятельность глубоких вен.

Истинная частота венозного рефлюкса в поверхностной и глубокой сети при ХЗВ часто не получает объективной оценки. Максимально объективные данные на сегодня:

  • 70% — рефлюкс в поверхностных венах;
  • 10% — рефлюкс в глубоких венах;
  • 20% — сочетание рефлюкса в поверхностных и глубоких венах.

Особенности тактического ведения пациентов с сочетанием поверхностного и глубокого рефлюкса[1]:
— у пациентов с сочетанием поверхностного и глубокого рефлюкса предпочтение отдается устранению поверхностного рефлюкса;
— у пациентов с сочетанием поверхностного и глубокого рефлюкса при наличии активной трофической язвы в первую очередь рекомендовано устранение поверхностного рефлюкса.
NB! Глубокий венозный рефлюкс следует обследовать и лечить у пациентов, перенесших 2 и более вмешательства, направленных на устранение поверхностного рефлюкса[1]: .

Поверхностная венозная система – коллатераль или патология[1]?
При наличии венозных трофических язв необходимо обследовать не только поверхностную, но и глубокую венозную систему, с оценкой вен малого таза и брюшной полости.
NB: Основа диагностики – УЗДС вен нижних конечностей!

E. Murphy предложил следующий алгоритм лечения сочетания поверхностного рефлюкса и обструкции глубоких вен[2]:

  • Сначала устранение поверхностного рефлюкса при:
    — умеренной компрессии;
    — отсутствии глубокого рефлюкса;
    — диаметре БПВ более 8 мм, рефлюкс более 2х секунд, питает ВТЯ.
  • Сначала устранение патологии глубоких вен при:
    — окклюзии подвздошного сегмента;
    — наличии глубокого рефлюкса;
    — диаметре БПВ 5 мм, рефлюкс 2 сек, питает язву.
  • Операция не нужна:
    — двухсторонние отеки + липодерматосклероз/гиперпигментация+ сопутствующая патология (ожирение, сустав Шарко, диастолическая СН, ХОБЛ, умеренная локальная компрессия менее 50%, глубоки аксиальный рефлюкс,  двусторонний рефлюкс по БПВ 2-3 мм).
  1. Юкстаингвинальный сегмент

1.1 Нетромботическая обструкция глубоких вен

Особенности хирургического лечения при сочетании рефлюкса по поверхностным венам и патологии глубоких вен:

  • У пациентов с НТО рекомендуется устранение вторичного варикоза и поверхностного рефлюкса изолированно или в сочетании со стентированием подвздошных вен с целью снижения тяжести заболевания[3];
  • При НТО рекомендуется считать приоритетным методом лечения устранение вторичного варикоза и поверхностного рефлюкса, в особенности у пациентов без трофических нарушений[3];
  • При НТО любые вторично варикозные вены и поверхностный рефлюкс на нижних конечностях рекомендуется считать потенциально устранимым[3];
  • По данным ряда авторов, сочетанное устранение НТО и поверхностного рефлюкса обладает преимуществом перед изолированным устранением поверхностного рефлюкса в течение 6-ти летнего срока;

Классификация синдрома Мей-Тернера (МТС):

  • МТС 1 – стеноз правой НПВ менее 50%;
  • МТС 2 – стеноз правой НПВ более 50% без развития коллатерального кровообращения;
  • МТС 3 – стеноз правой НПВ более 50% с развитием коллатерального кровообращения.

При сочетании МТС и поверхностного рефлюкса тактика зависит от выраженности МТС:

  • МТС 1/МТС 2 — следует отдать предпочтение устранению поверхностного рефлюкса;
  • МТС 3 – первично устранение обструкции НПВ.

1.2 Тромботическая окклюзия глубоких вен

При сочетании ПТС и поверхностного рефлюкса стентирование глубоких вен является единственным эффективным методом лечения[4].

Показания к лечению посттромботического синдрома (ПТС) при наличии поверхностного рефлюкса[4]:

  • У пациентов с ПТС рекомендуется устранение вторичного варикозного расширения вен (ВРВ) при наличии ХВН С3-С6;
  • Не рекомендовано устранение ВРВ при ПТС с эстетической целью.
  • Cтентирование стеноза глубоких вен имеет преимущества перед устранением поверхностного рефлюкса у пациентов с ВТЯ[5] и является единственным методом лечения, ускоряющим сроки заживления ВТЯ[5]

2. Инфраингвинальный сегмент

  • При аплазии/окклюзии глубоких вен устранение поверхностного рефлюкса усугубит ситуацию.
  • При наличии выраженно клиники ХВН C4b-C6 оптимальным методом является аутовенозное венозное шунтирование или эндофлебкэтомия[6];
  • В последнее время активно развиваются эндоваскулярные методы лечения обструкции инфраингвинальных вен [6];

Комбинация хронической обструкции и поверхностного рефлюкса:

  1. Абляция БПВ при диаметре БПВ более 5 мм и отсутствием признаков обструкции глубоких вен (отек, венозная боль);
  2. Стентирование глубоких вен – при обструкции глубоких вен и отсутствии рефлюкса по БПВ;
  3. Сочетание стентирования глубоких вен и абляции БПВ при диаметре БПВ более 5 мм и наличии признаков обструкции глубоких вен (отек, венозная боль).

Ведения пациента с сочетанным поверхностным и глубоким рефлюксом;

De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, et all Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Feb;63(2):184-267. doi: 10.1016/j.ejvs.2021.12.024. Epub 2022 Jan 11. Erratum in: Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Aug-Sep;64(2-3):284-285. PMID: 35027279.

Таким образом, тактика ведения пациента с сочетанной патологией поверхностных и глубоких вен следующая:

  • Пациенты с заболеванием вен требуют комплексного обследования и глубоких и поверхностных вен;
  • Ключевой момент – поиск патологии глубоких вен при несоответствии клинической картины и объема поражения поверхностных вен;
  • Нужно учитывать особенности поражения обеих венозных систем и факторы, усиливающие венозную гипертензию;
  • Не следует отказываться от консервативной терапии и компрессии.

Ведение пациентов с ПТБ и поверхностным рефлюксом – особенности периоперационного ведения

  1. Компрессионная терапия
    — это основа консервативной помощи пациентам с ПТС, поверхностным рефлюксом:
  • предупреждение и купирование отека;
  • уменьшение венозной емкости;
  • повышение скорости кровотока;
  • улучшение работы мышечно-венозной помпы голени;
  • снижение ортостатической венозной гипертензии.

Согласно Консенсусу по использованию компрессионного трикотажа после ЭВЛК/РЧА:

  • Рекомендовано использование компрессионной терапии после флебэктомии и термической абляции;
  • МКТ используется для снижения болевого синдрома, рекомендовано использование компрессии >20 mmHg;
  • Длительность ношения МКТ зависит от клинической ситуации;
  • При наличии ВТЯ компрессионная терапия поможет увеличить сроки заживления язвы и снизить риск ее рецидива.

Медицинский компрессионный трикотаж:

  • При варикозной болезни[7]:
    — Нет доказательств, что ношение МКТ увеличивает эффективность вмешательства
    — МКТ должен использоваться с целью снижения болевого синдрома и вероятности НЯ
    — МКТ может использоваться для профилактики послеоперационного ВТЭО
  • При тромбозе глубоких вен и посттромботическом синдроме:
    — МКТ снижает выраженность отек
    — МКТ = снижение риска развития ПТС?
  • МКТ – ускорение заживления, профилактика венозной трофической язвы (ВТЯ).

В соответствии с рекомендациями АФР по варикозному расширению вен нижних конечностей, рекомендовано использовать МКТ при ВТЯ

Таким образом,  МКТ при ПТС с поверхностным рефлюксом обеспечивает:
— Уменьшение венозного отека;
— Снижение выраженности субъективных проявлений;
— Ускорение заживления ВТЯ и профилактика ее рецидива;
— Уменьшение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

  1. Антикоагулянтная терапия

  • Длительность АКТ определяется характером тромботического эпизода и риском рецидива;
  • Выраженность ПТБ не должна влиять на продолжительность АКТ;
  • ПОАК-основа АКТ;
  • Пролонгированная АКТ требует постоянной оценки риска геморрагических осложнений;
  • При высоком риске геморрагических осложнений возможна смена АКТ на антитромботические препараты, в том числе Сулодексид, но не ранее окончания длительной фазы АКТ (6 мес.);
  • Рутинная отмена ПОАК при ПТС и наличии поверхностного рефлюкса не требует отмены ПОАК;
  • При низком/среднем риске геморрагических осложнений рекомендуется отмена ПОАК за 24 ч, возобновление ПОАК возможна не ранее, чем через 6 часов, рекомендована через 24 часа;
  • При высоком геморрагическим риске отмена ПОАК рекомендована не позднее, чем за 48 часов, возобновление ПОАК – не ранее, чем через 48 часов после операции;
  • У пациентов, принимающих ПОАК, которым планируется выполнение ЭВЛК/РЧА отмена ПОАК не требуется.
  • Назначение АКТ при хирургии поверхностных вен у пациентов с ПТС должна определяться на основании индивидуального риска ВТЭО
  1. Флеботропная терапия

  • снижение субъективных симптомов;
  • снижение отека;
  • ускорение заживление ВТЯ;
  • снижение нежелательных эффектов после устранения поверхностного рефлюкса.

Более подробный разбор данной темы, а также разбор интересных клинических случаев Вы можете узнать, просмотрев запись мероприятия. Если у Вас появятся вопросы — пишите, мы с удовольствием передадим их Лектору. До встречи на будущих мероприятиях!
______________________________________

[1] De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, et all Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Feb;63(2):184-267. doi: 10.1016/j.ejvs.2021.12.024. Epub 2022 Jan 11. Erratum in: Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Aug-Sep;64(2-3):284-285. PMID: 35027279.

[2] E. Murphy, 2023

[3] Клинические рекомендации Посттромботическая болезнь. Хронические посттравматические стенозы и окклюзии

[4] Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, Bauersachs R, et all Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 Jan;61(1):9-82. doi: 10.1016/j.ejvs.2020.09.023. Epub 2020 Dec 15. PMID: 33334670.

[5] Abhisekh Mohaparta, 2020

[6] O’Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA, Ennis WJ et all Society for Vascular Surgery; American Venous Forum. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery ® and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014 Aug;60(2 Suppl):3S-59S. doi: 10.1016/j.jvs.2014.04.049. Epub 2014 Jun 25. PMID: 24974070.

[7] Клинические рекомендации Варикозное расширение вен нижних конечностей

Авторы конспекта

Стечишина Арина Константиновна
хирург - ординатор, флеболог, СПБ больница РАН, Санкт-Петербург
Специалист проекта "Актуальная флебология - конспект"
Артёмова Анастасия Сергеевна
Врач сердечно-сосудистый хирург, флеболог, ООО Многопрофильный медицинский центр Lahta Clinica, Санкт-Петербург
Здоровье ваших ног - моя работа: лечение варикозного расширения вен, венозных тромбозов и трофических язв с заботой и профессионализмом!
5 1 голос
Рейтинг поста
Подписаться
Уведомить о
guest

0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Введите капчу, чтобы продолжить
0
Оставьте комментарий! Напишите, что думаете по поводу поста (видео и статья)x
Поддержите нас