«В реальной практике главный соблазн — «подстраховаться» фильтром. Но современная доказательная база говорит, что рутинная такая страховка пациенту чаще не нужна.» Разбираемся в показаниях и технических нюансах постановки кава-фильтра вместе со Светликовым Алексеем Владимировичем и Шугушевым Заурбеком Хасановичем.
Показания к имплантации временного кава-фильтра:
Отдаленные осложнения, специфичные для кава-фильтров[1]:
- 6% — Тромбоз самого кава-фильтра;
- 6% — Миграция конструкции;
- 9% — Перфорация стенки НПВ.
Исследование FILTER-PEVI:
- Снижение риска ТЭЛА: установка кава-фильтра во время процедуры PEVI снизила риск развития ятрогенной (вызванной медицинским вмешательством) тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в 8 раз.
- Смертность: несмотря на значительное снижение риска ТЭЛА, установка фильтра не повлияла на показатели общей смертности пациентов в краткосрочной или долгосрочной перспективе.
- Безопасность: исследование показало, что процедура установки фильтра безопасна, однако долгосрочное использование фильтров может быть связано с повышенным риском новых тромбозов.
Исследование Multicenter Trial in Trauma Patient (2019):
- Установка фильтра может быть оправдана только для узкой группы пациентов с длительными (более недели) противопоказаниями к лекарственной профилактике, учитывая высокие затраты и риск долгосрочных осложнений устройства;
- Ранняя профилактическая установка фильтров в нижнюю половую вену (НПВ) не снижает риск симптоматической тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или смерти у пациентов с тяжелыми травмами;
- Результаты исследования поставили под сомнение рутинное использование фильтров НПВ в качестве стандарта профилактики при травмах;
- Авторы и эксперты пришли к выводу, что установка фильтра может быть оправдана только для узкой группы пациентов с длительными (более недели) противопоказаниями к лекарственной профилактике, учитывая высокие затраты и риск долгосрочных осложнений устройства.
Что показали рандомизированные исследования кава-фильтров:
- Исторически фильтры рассматривались как способ снизить риск ТЭЛА;
- Но долгосрочная цена этой стратегии — рост частоты повторного ТГВ и отсутствие выигрыша по выживаемости;
- При современной антикоагуляции рутинная установка извлекаемого фильтра также не показала пользы.
NB! «Ключевой момент: фильтр может уменьшать риск отдельных эпизодов эмболии, но не улучшает выживаемость и увеличивает риск последующего ТГВ. Поэтому стратегия «поставим на всякий случай» сегодня не выдерживает доказательной проверки».
В рамках эфира глубокоуважаемые спикеры рассказали о своем опыте использования кава-фильтров.
О чем нельзя забывать после установки фильтра:
- Фильтр должен рассматриваться как временная мера, если используется извлекаемая система.
- После стабилизации пациента нужно:
— возобновить антикоагуляцию, как только это безопасно;
— оценить возможность удаления фильтра;
— не оставлять извлекаемый фильтр без плана контроля.
- Чем дольше фильтр стоит, тем выше риск осложнений.
NB! «Поставить фильтр и забыть о нем — это уже не современная практика. Современная практика — поставить, защитить пациента в узком окне риска и удалить, как только это стало безопасно.»
NB! «При флотирующем тромбозе мы должны не расширять показания к кава-фильтру, а дисциплинированно сужать их до тех клинических ситуаций, где пациент действительно не может быть безопасно защищен антикоагуляцией.»
Флотирующий тромб[2],[3]:
• Исследования по оценке риска ТЭЛА, ассоциированного с наличием флотирующего тромба, не выявили значимой разницы в частоте эмболических событий при окклюзивном и неокклюзивном, в том числе и флотирующем тромбе;
• Классификация ТГВ по характеру проксимальной части и наличию флотации не является обязательной для принятия клинических решений, но может служить дополнительным параметром в рамках индивидуальной оценки показаний к хирургической профилактике ТЭЛА.
NB!
- Взаимосвязь между риском развития симптоматической или фатальной ТЭЛА и длиной флотирующей верхушки не была доказана!!!
- На сегодняшний день флотирующий тромбоз вне зависимости от длины верхушки не может рассматриваться в качестве показания к хирургической профилактике ТЭЛА.
- Но в отдельных ситуациях на основании комплексной оценки всех факторов риска, когда вероятность фатальной ТЭЛА в результате отрыва и миграции флотирующей верхушки тромба расценивается чрезвычайно высоко, может быть рассмотрен вопрос об имплантации кава-фильтра временного/постоянного.
Заключение:
- Имплантация кава-фильтра (временного/постоянного) по причине флотации не требуется;
- В качестве длительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями и ТГВ/ТЭЛА рекомендуется отдавать предпочтение ПОАК.
В рамках мероприятия были продемонстрированы клинические случаи, а также разобраны тонкости принятия решения относительно установки кава-фильтра. Рекомендуем просмотреть мероприятие полностью.
До новых встреч на Актуальной Флебологии!
___________________
[1] Клинические рекомендации Тромбоз глубоких вен конечностей
[2] Pacourer G, Fres-«loating Thrembus and Embolic Risk in Patients With Angiographically Confirmed Proximal Deep Venous Thrombosis. A Prospective Study /f Arch. Intern. Med. American Medical Association, 1997. T. 157, N2 3. C. 305.)
[3] Alhsbouni S. и др. PP88. Lower Extremity Occlusive vs Non-occlusive DVT and the Risk of Pulmonary Embolism // J. Vasc. Sure Elsever, 2004. 1, 49, N95. C540.
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
