Антикоагуляция или кава-фильтр: ответственные решения при ТГВ

Добрый день, уважаемые коллеги!

Постановка кава-фильтра — один из методов механической профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), набирающий все большую популярность в наши дни. Однако, не всегда очевидны возможные осложнения данной процедуры. Подробно разбираемся с показаниями к имплантации кава-фильтра и ее возможными последствиями с нашими великолепными Лекторами – Сучковым Игорем Александровичем и Светликовым Алексеем Владимировичем.

Лечение острого илиофеморального тромбоза (ИФТ) сегодня:

• Компрессионная терапия;
• Интервенция;
• Антикоагулянтная терапия (АКТ).

Эффективность АКТ^[1],^[2]:
• Под успешным лечением следует понимать в первую очередь симптоматическое улучшение;
• Отсутствие клинического улучшения без прогрессирования старых симптомов и появления новых, без признаков поражения ранее интактных венозных сегментов не следует трактовать как прогрессирование.

Современные методы интервенции при ИФТ:
1. Тромболизис:
— Катетерный (КТЛ);
— Фармакомеханический (ФМТ).
2. Тромбэктомия:
— Механическая (аспирационная);
3. Баллонная ангиопластика и стентирование.
4. Методы защиты от ТЭЛА:
— Кава-фильтры.

Показания к постановке кава-фильтра 2024 [1]:

• Имплантацию временного кава-фильтра рекомендуется рассмотреть у пациентов с проксимальным ТГВ при наличии абсолютных противопоказаний к АКТ;
• Имплантацию кава-фильтра на фоне проведения терапии антикоагулянтами рекомендуется рассмотреть у пациентов с индивидуально высоким риском развития фатальной ТЭЛА;
• При определении показаний к имплантации кава-фильтров рекомендуется индивидуальная оценка ожидаемой пользы и возможного вреда от вмешательства с учетом риска рецидива ВТЭО, кардиопульмонального статуса (резерва) больного, возможности проведения/эффективности проводимой AKT.

В международных клинических рекомендациях:

•  при прогрессировании или рецидиве ВТЭО на фоне введения лечебных доз антикоагулянтов;
• при массивной ТЭЛА, низком кардиопульмонарном резерве и резидуальном ТГВ;
• при наличии крупного флотирующего тромба в проксимальных венах.

Осложнения, связанные с установкой кава-фильтра:^[3]

• Тромбоз кава-фильтра до 22% за первые 5 лет и до 33% за 9 лет с последующей тенденцией к увеличению частоты;
• Развитие симптомов тромбоза фильтра в срок до 6 месяцев — ранний тромбоз фильтра, свыше 6 месяцев — поздний тромбоз фильтра);
• Поздние осложнения в виде ретромбоза глубоких вен до 20%, с посттромботической болезнью до 40%;
• Миграция фильтра, фрагментация, перфорация сосудов.

Флотирующий тромб и кава-фильтр [1]:
1. Не описана ультразвуковая динамика естественного течения тромбоза в процессе его резорбции и реканализации сосуда;
2. Частое выполнение УЗИ может приводить к выявлению увеличенной длины флотирующей верхушки, неверно трактоваться в пользу неэффективности АКТ и потребности в Кава-фильтре;
3. Взаимосвязь между риском развития симптоматической или фатальной ТЭЛА  и длиной флотирующей верхушки не была доказана;
4. На сегодняшний день флотирующий тромбоз вне зависимости от длины верхушки не может рассматриваться в качестве показания к хирургической профилактике ТЭЛА.

Онкологические пациенты
Актуальные вопросы лечения венозного тромбоза у онкологических больных:

• Лечебная тактика у пациентов с рецидивом ВТЭО;
• Антикоагулянтная терапия в условиях тромбоцитопении и кровотечения;
• Роль кава-фильтров в предотвращении ВТЭО у онкологических пациентов;
• Роль прямых оральных антикоагулянтов.

АКТ у онкологических пациентов:

• У большинства пациентов с ФП и онкологией должна быть рассмотрена профилактика тромбоза с помощью ПОАК, а не с помощью варфарина^[4];
• Эликвис (апиксабан) — эффективная и безопасная опция у пациентов с онкологическим заболеванием и ВТЭ^[5];
• Назначение сопутствующей терапии онкологического заболевания не оказывало влияния на эффективность и безопасность Эликвиса (апиксабана)^[6].

Имплантация кава-фильтра у онкологических пациентов:

• Имплантация кава-фильтра рекомендована у пациентов с онкопатологией при наличии противопоказаний для проведения антикоагулянтной терапии и высоким риском ТЭЛА.
• Рекомендовано возобновление антикоагулянтной терапии с использованием НМГ и удаление кава-фильтра при отсутствии противопоказаний;
• Эндоваскулярная дезобструкция при тромбозах НПВ рекомендуется только при исключении опухолевого поражения НПВ в срок до 14 суток с момента начала заболевания у активных больных при длительной ожидаемой продолжительности жизни^[7];
• Имплантация кава-фильтра, в условиях адекватно проводимой антикоагулянтной терапии, не приводит к значимому снижению частоты рецидивов ВТЭО и не влияет на выживаемость пациентов с онкопатологией^[8],^[9],^[10].

Ограничения антикоагулянтной терапии у «хрупких» пациентов:
Кто такой «хрупкий» пациент^[11]?

Старческая астения — ассоциированный с возрастом синдром, связанный со снижением функционирования и восстановительного резерва многих систем организма.
Основные клинические проявления:
— общая слабость;
— медлительность;
— непреднамеренная потеря веса;
— снижение физической и функциональной активности многих систем, адаптационного и восстановительного резерва.

NB! В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается до 200 случаев на 1000 населения в год!

Кто такой «хрупкий» пациент в РКИ по флебологии?

• «Хрупкими» признавались пациенты: возраст ≥75 лет, масса тела ≤50 кг и сниженный уровень клиренса креатинина;
•  В открытом рандомизированном исследовании EINSTEIN-PE, вне зависимости от вида антикоагулянтной терапии (варфарин/эноксапарин или ривароксабан) у «хрупких» пациентов чаще возникали кровотечения и тромбоэмболические события;
• В Клинических рекомендациях АФР по ТГВ нет определения понятия и критериев «хрупкий» пациент.

Что написано в инструкции по применению антикоагулянтов?

• Сегодня не существует специфических рекомендаций по АКТ у пациентов старших возрастных групп. Выбор дозы антикоагулянтных препаратов, в том числе ПОАК, рекомендован в основном с учетом клиренса креатинина без поправки на возраст.
• Только в отношении дабигатрана этексилата есть указание на снижение суточной дозы до 110 мг для пациентов в возрасте 80 лет и старше.

Регистр RIETE^[12]:
у «хрупких» пациентов выше риск больших и фатальных кровотечений, фатального рецидива ТЭЛА, смертность от любых причин, и меньше риск рецидива ВТЭО.

Хрупкие пациенты с ВТЭО: старческий возраст:

• У ПОАК — тенденция к большей эффективности по сравнению с АВК;
• Ниже риск крупных кровотечений у старческих пациентов.

Тактика лечения ТГВ у пациентов с почечной недостаточностью:

• Пациентам с 1-3 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение ПОАК.
• Пациентам с 4-5 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение НФГ с последующим назначением АВК.
• При назначении НМГ или фондапаринукса натрия у пациентов с 3-4 стадией ХБП рекомендуется следовать инструкции к применению препаратов.
• AMPLIFY: данные подгруппы с нарушением функции почек:
  Вне зависимости от функции почек апиксабан демонстрирует устойчиво преимущество по эффективности и безопасности в сравнении с о стандартной терапией.
  
  Тактика лечения ТГВ у пациентов с ожирением^[13]:
• У пациентов с ожирением рекомендуется использовать ПОАК в стандартных дозировках (эффективность и безопасность применения ПОАК не отличалась от таковой при использовании НМГ и АВК у пациентов с ИМТ ≥40 кг/м или массой тела ≥10 кг);
• У пациентов с ожирением дозу НМГ рекомендуются подбирать по актуальной массе тела в соответствии с инструкцией к препарату;
• У пациентов с ожирением и высоким риском рецидива ВТЭО или кровотечения рекомендуется рассмотреть подбор дозы НМГ под контролем анти-Ха активности.

NB! В условиях реальной практики при применение прямых пероральных антикоагулянтов в рекомендуемых дозах у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела не отличалась частота тромбоэмболий и кровотечений.

Заключение

• Несмотря на большое количество результатов клинических исследований, свидетельствующих о более высоком тромботическом риске у пациентов с синдромом
  старческой астении, по ряду причин необходимо интерпретировать их с осторожностью.
• Прежде всего, критерии, которые применяли авторы для вычленения группы «хрупких» пациентов, не входят ни в одну из моделей подтверждения синдрома, а также не учитывают психоэмоциональный и физический статус пациентов.
• Набор критериев, примененных в рандомизированных исследованиях, продиктован тем, что именно среди пациентов пожилого возраста, низкой массы тела и сниженного клиренса креатинина встречаемость синдрома «хрупкости» выше, чем в остальной популяции.
• Комплексная гериатрическая оценка, необходимая для максимально надежного отбора пациентов в специализированную группу, весьма трудоемка в проведении, поэтому исследователи чаще всего ей пренебрегают.
• ПОАК эффективны и безопасны у «хрупких» пациентов и пациентов с ожирением почечной недостаточностью.

Более подробно узнать об ограничениях постановки кава-фильтра и антикоагулянтной терапии можно, просмотрев запись эфира. Если у вас есть вопросы – Вы сможете написать в форму ниже, и мы обязательно передадим их лекторам.
_______________________

^[1] Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Клинические рекомендации.

^[2] Righini M. et al. Clinical relevance of distal deep vein thrombosis. Review of literature data. // Thromb. Haemost. Schattauer GmbH, 2006. Vol. 95, N° 1. P. 56-64.

^[3] Данные рабочей группы по диагностики и ведению пациентов с острой эмболии легочных артерий Европейского общества кардиологов (ESC), S. Konstantinides, 2014

^[4] Chan YH, Chao TF, Lee HF, Chen SW, L PR, Liu JR, Wu LS, Chang SH, Yeh YH, Kuo CT, See LC, Lip GYH. Clinical Outcomes in Atrial Fibrillation Patients With a History of Cancer Treated With Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants: A Nationwide Cohort Study. Stroke. 2021 Oct;52(10):3132-3141. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.033470. Epub 2021 Jul 8. PMID: 34233467. * MALE (major adverse limb events)

^[5] Agnelli G, et al. Oral apixaban for the treatment of venous thromboembolism in cancer patients: results from the AMPLIFY trial. J Thromb Haemost. 2015 Dec;13(12):2187-91. doi: 10.1111/jth.13153

^[6] Verso M, Munoz A, Bauersachs R, Huisman MV, Mandalà M, Vescovo G, Becattini C, Agnelli G. Effects of concomitant administration of anticancer agents and apixaban or dalteparin on recurrence and bleeding in patients with cancer-associated venous thromboembolism. Eur J Cancer. 2021 May:148:371-381, doi: 10.1016/j.ejca.2021.02.026. Epub 2021 Mar 26. PMID: 33780665.

^[7] Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P, Laporte S, Faivre R, Charbonnier B, Barral F-G, Huet V,Simonneau G. A тры». clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep vein thrombosis. N Engl J
Med 1998; 338: 409-15

^[8] PREPIC Investigators. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation 2005; 112:416-22.

^[9] Barginear MF, Gralla RJ, Bradley TP, Ali SS, Shapira I, Greben C, Nier-Shoulson N, Akerman M, Lasser M, Budman DR.Investigating the benefit of adding a vena cava filter to anticoagulation with fondaparinux sodium in patients with cancer and venous thromboembolism in a prospective randomized clinical trial. Support Care Concer 2012; 20: 2865-72

^[10] White RH, Zhou H, Kim J, Romano PS. A population-based study of the effactiveness of inferior vena cava filter use among patients with venous thromboembolism. Arch Intern Mad 2000; 160: 2033-41

^[11] Клинические рекомендации Минздрава России «Старческая астения»

^[12] Clinical outcomes during anticoagulant therapy in fragile patients with venous thromboembolism.Moustafa F, Giorgi Pierfranceschi M, Di Micco P, Bucherini E, Lorenzo A, Villalobos A, Nieto JA, Valero B, Sampériz AL,Monreal M, RIETE Investigators. Res Pract Thromb Haemost. 2017 Oct; 1(2): 172-179

^[13] Rueda-Camino JA, Barba R, Otálora S, Bura-Riviere A, Visonà A, Mahé I, Alda-Lozano A, Alfonso Megido J, Pacheco-Gómez N, Rosovsky RP, Monreal M; RIETE Investigators. Real life results of direct-acting oral anticoagulants recommended-dose in obese vs normal-weight patients with venous thromboembolism. Thromb Res. 2024 Jan;233:165-172. doi: 10.1016/j.thromres.2023.12.001. Epub 2023 Dec 5. PMID: 38070219