Контрастно-усиленное ультразвуковое сканирование в диагностике заболеваний вен таза

Поражение вен малого таза – частая патология на повседневном приеме врача – флеболога, сосудистого хирурга, специалиста ультразвуковой диагностики, а также врачей других специальностей (гинеколог, уролог…), что подтверждается результатами опроса : 93,8% респондентов имеют дело с пациентами с поражением вен малого таза. Особенностями диагностики тазовых вен поделились Ахметзянов Рустем Вилевич и Фомина Елена Евгеньевна.

При обсуждении заболеваний вен малого таза чаще всего подразумевают варикозную болезнь вен малого таза, именно это патологическое состояние отметила большая часть респондентов (92,2%). Остальные патологии тазовых вен, по мнению специалистов, принявших участие в опросе, встречаются значимо реже:

• Экстравазальная компрессия вен малого таза (26,6%);
• Компрессионные синдромы (26,6%);
• Тромбоз вен малого таза (18,75%);
• Мальформация вен малого таза (7,8%);
• Аплазия/гипоплазия вен малого таза (4,7%);
• Аплазия/гипоплазия системы нижней полой вены (4,7%).

Принимая во внимание высокое распространение варикозного расширения вен малого таза, рассмотрим возможности диагностики патологии вен малого таза на примере ВБВМТ.

Варикозная болезнь вен малого таза

Согласно Российским клиническим рекомендациям от 2018 г. по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, варикозная болезнь таза (ВБТ) — заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и/или внутритазовых венозных сплетений[1].

В новых рекомендациях от 2022 г. дана более уточненная интерпретация данного заболевания: варикозная болезнь таза (ВБТ) — заболевание, характеризующееся расширением внутритазовых вен (параметральных, маточных, аркуатных, яичниковых, гонадных, овариальных, внутренних срамных, запирательных, нижних ягодичных) с рефлюксом крови по ним[2].

Однако на Западе данной патологии соответствует несколько определений:

• Pelvic congestion syndrome (PCS) – синдром тазового венозного полнокровия — хронические симптомы, включающие тазовые боли, тяжесть в промежности, учащение мочеиспускания и посткоитальные боли, вызванные рефлюксом и/или обструкцией яичниковых и/или тазовых вен, которые могут быть связаны с варикозным расширением вен вульвы, промежности и/или нижних конечностей[3].
• Pelvic venous disorders (PeVDs) – тазовые венозные заболевания — у женщин могут проявляться хронической болью в области таза, варикозным расширением вен нижних конечностей и вульвы, отеком и болью в нижних конечностях, а также болью в левом боку и гематурией[4].
• Pelvic venous disorders (PeVD) – тазовая венозная патология — спектр симптомов и признаков, возникающих в венах малого таза (гонадные вены, внутренние подвздошные вены и их притоки, а также венозные сплетения малого таза) и их основных путей оттока (левая почечная вена, подвздошные вены и точки выхода из малого таза)[5].

Тазовое венозное заболевание (ТВЗ) — состояние, которое может характеризоваться тазовыми болями, расширением вен таза, вульвы и нижних конечностей, болями и отеком нижних конечностей, болями по левому фланку живота, гематурией.

1. Жалобы[2].

• Боль в нижней части живота;
• Чувство тяжести внизу живота;
• Диспареуния;
• Боли в крестце и копчике;
• Дискомфорт внизу живота;
• Дизурические расстройства;
• Болезненная чувствительность промежности;
• Предменструальный синдром;
• Отечность промежности;
• Нарушения менструального цикла;
• Вульварный/перинеальный варикоз.

Как можно заметить, клинические проявления ВБТ весьма неспецифичны и вариабельны, и единственным патогномоничным симптомом данной патологии является варикозное расширение вен наружных половых органов, промежности, которые, как сказано выше, проявляются лишь в ряде случаев.

Среди симптомов ВБТ лидируют хронические тазовые боли (ХТБ), которые проявляются при многих других заболеваниях, перечень которых обсужден в рамках мероприятия.

2. Диагностика

В соответствии с проведенным опросом, при подозрении на патологию вен таза респонденты предложат следующий объем инструментального обследования:

• МСКТ — флебография (непрямая) вен малого таза (76,6%);
• УЗДС вен малого таза (в том числе трансвагинальное/трансректальное) (62,5%);
• УЗДС вен нижних конечностей (42,2%);
• МРТ вен малого таза (26,6%);
• Прямая флебография вен малого таза (6,25%);
• Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование (7,8%).

Предлагаем рассмотреть возможности каждого метода исследования.

Согласно алгоритму действий врача[6], единственным инструментальным методом исследования при подозрении ВБВМТ является УЗИ вен малого таза, которое при необходимости может быть дополнено выполнением лучевых методов диагностики (МРТ, МСКТ, флебография, ренофлебография, флеботонометрия, а также IVUS) [2].

Особенности диагностики вен малого таза были обсуждены в рамках мероприятия.

1. УЗИ вен малого таза

При выполнении УЗИ вен малого таза в первую очередь необходимо понимать и представлять, какие результаты данного исследования мы можем получить. Типы коллекторов при ТВЗ:

• подвздошные вены
• вены вульвы, промежности, бедер
• левая почечная вена
• яичниковая вена

Особенности поражения каждого венозного коллектора подробно обсуждены в рамках мероприятия.

Преимущества УЗИ вен таза:

• Скрининговый метод обследования;
• Достаточная информативность, доступность, низкая стоимость;
• Отсутствия воздействия излучения и контрастных средств, а также какой-либо инвазии;
• Изучение анатомо-морфологических характеристик таргентных сосудов;
• Оценка проходимости изучаемых венозных сегментов;
• Выявление наличие и причины патологических рефлюксов или обструктивных поражений;
• Получение динамического и позиционного изображения;
• Изучение венозной гемодинамики с оценкой направления венозного кровотока;
• Установление топического и морфологического диагноза.

Ограничения УЗИ вен таза:

• Операторозависимость проведения исследования;
• Операторозависимость интерпретации информации;
• Неудовлетворительные результаты, обусловленные различными анатомическими и физиологическими особенностями исследуемого субъекта, а также низкими скоростными характеристиками венозного кровотока в изучаемых целевых сосудах.

Особенности ультразвуковой диагностики поражения вен малого таза освещены в мероприятии.

2. Мультиспиральная компьютерная томофлебография (МСКТ)

рекомендуется в качестве метода диагностики при возникновении диссонанса между клинической картиной и результатом УЗИ, а также для изучения причин рецидивов ВБТ после оперативных вмешательств.

Преимущества МСКТ-флебографии

• Высокая разрешающая способность, низкая инвазивность и незначительная лучевая нагрузка;
• Точная количественная информация не только о размерах, пространственном расположении органов, но и плотностных характеристиках органов и тканей;
• Оценка анатомо-топографических особенностей с детальным исследованием сосудов и смежных анатомических структур с визуализацией либо исключением сопутствующей (не сосудистой) патологии органов брюшной полости и таза, возможностью диагностирования дилатации венозных коллекторов, их проходимости, визуализации коллатералей и регистрации компрессионных венозных структур, а также конкурентной патологии.

Ограничения МСКТ-флебографии

• Статический метод исследования — не позволяет получить достоверную информацию о гемодинамических изменениях в тазовых венах;
• Наличие лучевой нагрузки;
• Возможная непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов;
• Ограничение использования при нарушенной функции почек;
• Ограниченность в динамическом наблюдении;
• Необходимость (в ряде случаев) в госпитализации;
• Высокая экономическая составляющая;
• Определенная операторозависимость (особенности подготовки пациента и техники выполнения исследования);
• Отсутствие четких рекомендаций по методике выполнения МСКТ с контрастным усилением.

Более подробно возможности КТ-флебографии были обсуждены в рамках предыдущего мероприятия.

3. Магнитно-резонансная флебография (МРФ)

приспособлен для оценки состояния окружающих органов и тканей, что позволяет достоверно судить о состоянии органов таза и исключать иные причины ХТБ. Данный метод, как и МСКТ, используется при возникновении диссонанса между клинической картиной и результатом УЗИ.

Преимущества МР-флебографии

• Отсутствие необходимости облучения;
• Отсутствие необходимости введения контраста;
• Приоритетный метод исследования при невозможности применения йодсодержащих контрастов и лучевых методов исследования (почечная недостаточность, непереносимость контраста, беременные во 2-3 триместрах);
• Большая информативность по сравнению с КТ в оценке мягких тканей;
• Динамическая МР-флебография — в перспективе (требует специального технического, методологического и программного обеспечения).

Ограничения МР-флебографии

• Выраженные потоковые артефакты, а также зависимость от подготовки пациента и его конституциональных особенностей затрудняют визуализацию тазовых венозных сплетений (особенно мелких);
• Метод в большей степени может быть использован для исключения конкурентной патологии;
• Препятствием к проведению МРФ является наличие металлических тел (клипсы после операции, водители сердечного ритма, электронейростимуляторы).

Особенности МР-флебографии при обследовании вен малого таза рассматривались в рамках мероприятия.

4. Рентгеноконтрастная флебография (РКФ)

 «золотой стандарт» диагностики тазовых венозных заболеваний, и выполняется в случае диссонанса не только клинической и ультразвуковой картины, но и  МСКТ и МКТ:

Преимущества рентгеноконтрастной флебографии

• Проведение РКФ включает выполнение субтракционной дигитальной илиокаваграфии, ренофлебографии, селективной оварикографии, тазовой и
  ретроградной бедренной флебографии с последующей компьютерной обработкой полученных изображений;
• Наиболее высокоэффективный метод диагностики, позволяющий визуализировать задержку контраста, венозный рефлюкс крови, наличие коллатеральных путей венозного оттока;
• РКФ позволяет получить информацию о венозной гемодинамике и провести точные измерения венозных структур, верифицировать обструктивные поражения, некомпетентность и ретроградные потоки венозной крови в ЯВ, ЛПВ и подвздошных венах;
• Возможность симультанного эндоваскулярного вмешательства (эмболизация, стентирование);
• При проведении РКФ возможно выполнение флебоманометрии, особенности которой обсуждены в ходе мероприятия.

Ограничения рентгеноконтрастной флебографии

• Наиболее инвазивный метод;
• Наличие лучевой нагрузки;
• Возможная непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов;
• Ограничение использования при нарушенной функции почек;
• Необходимость в госпитализации и постельном режиме;
• Наиболее высокая экономическая составляющая (аппаратура, расходные материалы).

5. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование вен (IVUS)

используется как эталонный способ верификации степени стеноза при синдроме Мея-Тернера, синдроме Щелкунчика и других обструктивных поражениях вен.

Преимущества IVUS

• Метод выбора для оценки протяженности и степени морфологического поражения глубоких вен, типа обструктивных поражений подвздошных вен, состояния просвета венозного сосуда, выявления трабекул и шпор, определения внутрипросветного состояния и толщины венозной стенки, морфологических особенностей экстравазальной компрессии, верификации неоинтимальной гиперплазии;
• Проведение внутрипросветного измерения диаметра просвета и площади поперечного сечения изучаемой вены, оценка степени ее стеноза, определение оптимального размера необходимого стента;
• Уточнение корректности установки стента, полноты его прилегания к сосудистой стенке, контроль результатов тромболизиса и хирургической тромбэктомии, определение резидуального стеноза и показаний к постдилатации стента.

6. Радионуклидная диагностика (флебосцинтиграфия)

позволяет определить наличие синдрома тазового венозного полнокровия и степень его выраженности, а также провести дифференциальную диагностику причин ХТБ и оценить эффективность хирургического или консервативного лечения. Применение данного метода в рутинной практике ограничивает необходимость применения специальной аппаратуры и радиоактивных фармацевтических препаратов.

NB! К сожалению, даже лучевые методы исследования не гарантируют верификацию диагноза, особенно если они выполняются незаинтересованным или некомпетентным специалистом.

7. УЗИ с применением контрастных препаратов  [CEUS]

эхография с контрастным усилением, исследование определенного органа или системы в сочетании с внутривенным введением в организм контрастного препарата, обеспечивающего контрастное усиление визуализации (улучшение детализации структуры) определенной степени выраженности.

По результатам проведенного опроса, с данным методов исследования знакомы 28,6% респондентов.

Для КУУЗИ используется препарат SonoVue (Соновью), рассмотрим его характеристики:

• В 1 мл готового препарата — 8 мкл гексафторида серы, заключенного в 200 млн. микропузырьков;
• Размер пузырька (меньше 10 мкм) сопоставим по размерам с эритроцитом (рис. 1);
• Препарат распространяется по кровеносному руслу до капилляров, но не может проникать за их пределы.

Непереносимость данного препарата можно выразить в очень маленьких процентах, противопоказанием являются беременность, детский возраст (но в детской онкологии используется) и острые состояния. Соновью является препаратом третьего поколения и аналогов не имеет, а использовать после разведения его можно в течение 6 часов.

Принцип проведения КУУЗИ:

• введение контрастного микропузырькового вещества в сосудистое русло;
• получается устойчивое усиление эхо-сигнала, время исследования 5-6 мин (оценка микро- и макроциркуляции во все сосудистые фазы), период полувыведения от 2 до 33 минут, после чего гексафторид серы элиминируется легкими, компоненты фосфолипидной мембраны метаболизируются в печени.

В ходе эфира приведены результаты оригинального исследования, демонстрирующего преимущества метода.

Преимущества УЗИ с контрастным усилением (КУУЗИ)

• В ряде случаев заменяет лучевые методы диагностики;
• Проводится врачом УЗ диагностики по завершении традиционного УЗИ без направления на следующие этапы инструментальных исследований;
• Эффективно, безопасно, легкодоступно, нетрудозатратно;
• Обладает высокой информативностью, воспроизводимостью, возможностью многократного использования и использования в амбулаторных условиях;
• У пациенток с ВБТ повышает надежность УЗИ, особенно в условиях неудовлетворительной визуализации;
• Дает возможность не использовать более сложные и дорогостоящие методы диагностики венозного анастомоза;
• На отдаленных сроках после оперативного лечения вести динамическое наблюдение и оценивать функционирование шунта;
• Безопасность метода, отсутствие лучевой нагрузки, введения йодсодержащих препаратов указывает на перспективность данного способа диагностики.

[1] Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018; 3 (12): 146-240.

[2] Проект Российских клинических рекомендаций «Варикозное расширение вен таза и вульвы». 2022.

[3] Eklof B., Perrin M., Delis K.T., Rutherford R.B., Gloviczki P. American Venous Forum; European Venous Forum; International Union of Phlebology; American College of Phlebology; International Union of Angiology. Updated terminology of chronic venous disorders: the VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vas Surg.2009; 49: 498-501

[4] Khilnani N.M., Meissner M.H., Learman L.A., et all Research Priorities in Pelvic Venous Disorders in Women:Recommendations from a Multidisciplinary Research Consensus Panel. J Vas Interv Radiol. 2019; 30(6):781-789.)

[5] Meissner M.H., Khilnani N.M., Labropoulos N. еt all The Symptoms-Varices-Pathophysiology classification of pelvic venous disorders: A report of the American Vein & Lymphatic Society International Working Group on Pelvic Venous Disorders. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021; 9(3): 568-584.)