Каждый день мы проводим ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Как часто Вы встречаете рефлюкс в поверхностных венах у пациентов? Как часто рефлюкс не сочетается с расширением и извитостью вен? На какие критерии Вы опираетесь при оценке рефлюкса? Обсудили с Шульгиной Людмилой Эдуардовной.
Венозный рефлюкс — ретроградный поток крови (обратный физиологическому)[1]:
- Скорость рефлюкса:
Как минимум > 0,5 сек:
— в подкожных стволовых венах, включая БПВ, МПВ, ПДПВ, ДПВ;
— берцовых венах;
— глубокой вене бедра;
— перфорантных венах;
Как минимум >1 сек в ОБВ, БВ, подколенной вене.
- Скорость рефлюкса опережает скорость свободного падения жидкости в 2,5 раза[2].
- Изолированный и сочетанный рефлюкс[3]:
— Изолированный поверхностный рефлюкс чаще встречался при ранних стадиях (C2-C3), тогда как изолированный глубокий — при язвах (С5-С6);
— Глубокий + поверхностный, поверхностный + перфорантный — чаще встречался при тяжелых стадиях ХВЗ (СЕАР С4-С6);
— Наибольший риск прогрессирования ХВЗ (развитие варикоза или язв) ассоциирован с комбинацией глубокого и поверхностного рефлюкса.
Режим сканирования при проведении функциональных проб для оценки рефлюкса
• Единственный критерий, оценивающий наличие или отсутствие патологического рефлюкса — превышение порогового значения его длительности;
• Единственный режим, позволяющий оценить длительность (время), — импульсно-волновой допплеровский режим.
Положение пациента при проведении УЗ-исследования вен нижних конечностей:
• Рекомендуется проводить оценку венозного рефлюкса в поверхностных, глубоких и перфорантных венах в положении стоя, если позволяет состояние пациента;
• Венозные клапаны и мышечная активность не являются необходимыми для поддержания работы венозной системы в горизонтальном положении.
Оценка проходимости, структурных изменений, вариантов строения вен:
- Лежа: оценка типа кровотока;
- Стоя:
— измерение диаметров вен (при необходимости);
— оценка рефлюкса в глубоких, подкожных, перфорантных венах.
Виды функциональных проб для оценки клапанной несостоятельности
- Пробы с повышением давления в грудном и брюшном отделе:
— Стандартный маневр Вальсальвы — блокировка выдоха (натуживание) при закрытой голосовой щели (может быть использована для оценки рефлюкса в области сафенофеморального соустья и ОБВ);
— Маневр Кремона — выдувание воздуха через соломинку.
- Компрессионные пробы:
— Ручная проба дистальной компрессии;
— Манжеточная проба дистальной компрессии.
- Физиологические динамические маневры:,
— Тыльное сгибание стопы/пальцев: не было обнаружено значительной разницы после ручного компрессии голени или тыльного сгибания[4];
— Другие: физиологическая активация мышечных насосов посредством проприоцептивного рефлекторного сокращения, вызываемого легким толчком в пояснице; активное перемещение веса тела поочередно на одну конечность; стояние на цыпочках.
NB! Основной пробой для оценки несостоятельности клапанов вен является ручная проба дистальной компрессии.
Время (продолжительность) рефлюкса:
- Не может быть количественной оценкой его тяжести, так как зависит «от размера резервуара, который должен быть заполнен, и диаметра сосуда, из которого распространяется рефлюкс»;
- Малый диаметр сосуда, создающего рефлюкс, с малым объемным кровотоком, будет создавать более длительный рефлюкс;
- При том же размере принимающего резервуара, вена большего диаметра с бОльшим объемным кровотоком будет создавать более короткий рефлюкс[5].
Скорость патологического рефлюкса
- Скорость рефлюкса значительно варьирует; поскольку патологический рефлюкс может иметь и высокую и низкую скорости, невозможно определить пороговое значение для скорости рефлюкса[6]:
— у здоровых добровольцев — 8-35 см/с;
— у пациентов с ХВН — 9-83 см/с.
- Продолжительность рефлюкса одинакова, независимо от того, вызван ли он ручной компрессией сжатием или методом сдувания манжеты;
- По пиковой скорости рефлюкса мануальный маневр компрессии показал значительно более высокое значение, чем метод сдувания манжеты в СФС и в БПВ[7].
Факторы, влияющие на скорость венозного рефлюкса:
- Источник рефлюкса;
- Эластичность несостоятельной вены — способность стенки вены адаптироваться к поступающему объему крови;
- Диаметр возвратной (re-entry) перфорантной вены.
NB! Если пациент находится в положении стоя в течение некоторого времени, вены становятся достаточно заполненными, независимо от их эластичности. Таким образом, диаметр возвратных перфорантных вен оказывает значительное влияние на кривую кровотока.
Во время мышечной диастолы к стопе поступает ровно столько крови, сколько может быть возвращено обратно в глубокие вены через перфорантную вену. Таким образом, перфорантная вена действует как «привратник», регулирующий скорость рециркуляции.
Причины низкоскоростного рефлюкса:
- Неправильное проведение провокационного маневра;
- Малый резервуар крови как источник рефлюкса. Например, рефлюкс из здоровой подкожной вены в «рефлюксный» приток;
- Звено малого калибра между источником рефлюкса и веной, по которой распространяется рефлюкс. Например, рефлюкс из таза через половые или эпигастральные вены;
- Re-entry (обратный) путь в глубокие вены, которые имеют меньший диаметр, чем рефлюксный сегмент. В этом случае дренаж будет более медленным и продолжительным;
- Недостаточная податливость «рефлюксной» вены из-за чего она не может получать большие объемы крови, например при посттромботических изменениях;
- Путь рефлюкса частично затруднен, например, тромбозом поверхностной вены или экстравазальной компрессией.
NB! При начальной скорости обратного кровотока в горизонтальном положении меньше 30 см/с, клапаны не закрываются и рефлюкс может быть постоянным.
Источники венозного рефлюкса в подкожных венах:
- из глубоких вен в стволы БПВ, МПВ через СФС и/или СПС или через перфорантные вены;
- из глубоких вен в притоки стволовых вен (БПВ, МПВ) через перфорантные вены (приток может быть единственным варикозно расширенным сосудом с рефлюксом);
- из состоятельной БПВ, МПВ в эпифасциальный приток.
Re-entry из притока в сафенную вену:
- Приток впадает в ту же подкожную вену, из которой он получил рефлюкс. Подкожный сегмент между проксимальным и дистальным концом рефлюксного притока может быть дееспособным или нет, так же, как и дистальный сегмент подкожной вены. Рефлюкс может выходить и повторно попадать в подкожную вену дважды или трижды;
- Рефлюксный приток впадает в другую подкожную вену (обычно малая подкожная вена), которая не является первоначальным источником рефлюкса.
Рефлюксным соединениям между подкожными стволами БПВ и МПВ следует уделить особое внимание при исследовании.
Немного о роли перфорантных вен…:
- При возникновении рефлюкса в вене необходимо определить источник рефлюкса и так называемую точку обратного входа (re-entry);
- Источником рефлюкса может быть любая точка соединения глубоких и подкожных вен, «сафенных» вен и их притоков (СФС, СПС, некомпетентная перфорантная вена), точкой обратного входа чаще всего является перфорантная вена;
- Идентификация источника и обратного входа имеет основополагающее значение в лечении венозной недостаточности: ошибка в выборе источника рефлюкса или точки повторного входа неизменно приводит к неправильному постановке диагноза и лечению;
- Чем дистальнее по ноге расположена перфорантная вена, тем меньше вероятность того, что она послужит источником рефлюкса и тем больше вероятность того, что она послужит точкой возврата;
- Большинство перфорантов участвуют в патологическом потоке, но не как источники рефлюкса, а как «выравниватели давления» между глубокими и подкожными венами, что является следствием патологии;
- Тот факт, что перфорантная вена расширена, не свидетельствует о том, что эта вена несостоятельна.Рекомендуем ознакомиться с данной темой подробнее, для этого нужно просмотреть видеозапись мероприятия.
До новых встреч!
____________________________________________
[1] Labropoulos N. et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins, 2003
[2]Tauraginskii RA, Lurie F, Simakov S, Agalarov R. Venous reflux in the great saphenous vein is driven by a suction force provided by the calf muscle pump in the compression–decompression maneuver. I Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 2021, Sep. PMID: 33338642
[3] Систематический поиск в базах данных Medline и EMBASE (1946-2024 гг.)
[4] Habenicht M. et al. Toe elevation manoeuvre to assess venous reflux in comparison to manual calf compression and release, 2016
[5] Management of chronic venous disorders of the lower limbs guidelines according to scientific evidence Part I. Document developed under the auspices of The European Venous Forum The International Union of Angiology The Cardiovascular Disease Educational and Research Trust (UK) Union
Internationale de Phlébologie (Nicolaides A., Kakkos S., Baekgaard N. et al., 2018
[6] Labropoulos N, et al. Definition of venous reflux in lower extremity veins
[7] Yamaki T, et al. Comparison of Manual Compression Release with Distal Pneumatic Cuff Maneuver in the Ultrasonic Evaluation of Superficial
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
