Антикоагулянтная терапия – частая необходимость, обязанность и бремя флеболога. Обсудили, как оценить эффективность антикоагулянтной терапии, вместе с Илюхиным Евгением Аркадьевичем и Петриковым Алексеем Сергеевичем.
Антикоагулянтная терапия (АКТ) – один из ключевых компонентов лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ).
Ключевые цели АКТ:
- Остановить тромбообразование.
Критерии:
- Нет роста тромба;
- Нет эмболии;
- Нет тромбоза новых участков.
- минимизировать риск кровотечения.
Контроль эффективности АКТ — показатели и препараты[1]:
- Коагулограмма:
— нефракционированный гепарин (НФГ) – АЧТВ;
— антагонисты витамина К (АВК) – MHO;
- Анти Ха активность:
— нефракционированный гепарин (НФГ);
— низкомолекулярный гепарин (НМГ).
Нужен ли при приеме пероральных антикоагулянтов (ПОАК) лабораторный контроль[2]?
- В результате подавления FXa значения ПВ, АЧТВ, МНО изменяются незначительно, поэтому использование их для оценки фармакодинамической активности апиксабана не рекомендуется;
- Калиброванный количественный тест анти-фХа активности может быть полезен, когда информация о наличии апиксабана в крови нужна для принятия решения о продолжении терапии;
- ПОАК имеют предсказуемые фармакокинетические свойства и не имеют специфических взаимодействий с другими препаратами или пищевыми продуктами и, поэтому, не требуют постоянного лабораторного мониторинга.
Цели контроля антикоагулянтной терапии:
- Основная: не допустить развития геморрагических осложнений;
- Вторичная: оценить эффективность АК терапии.
Контроль терапии: подозрение на неэффективность
- Подозрение на рецидив — только клиническое:
- Пациент должен быть информирован о признаках:
— Признаки ТЭЛА;
— Признаки ретромбоза.
- Врач должен фиксировать status praesens:
- Жалобы;
- Общий вид конечностей;
- Окружность голеней;
- Состояние кожного покрова;
- Подтверждение рецидива — только инструментальное:
- УЗДС:
— Проксимальная граница тромба;
— Объем поражения по сегментам.
Резюме
- Главное — соблюдение режима АКТ. Контроль и изменение режима — в точках принятия решений;
- Подозрение на неэффективность — клиническое.
- Подтверждение неэффективности — инструментальное.
2 подхода к лечению венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО):
- Начало лечения с применения парентерального препарата с последующим переходом на пероральный;
- Лечение одним и тем же пероральным препаратом с первого дня в высокой дозе с последующим снижением для поддерживающего лечения.
Антикоагулянтная терапия ВТЭО:
- У пациентов при отсутствии противопоказаний (антифосфолипидный синдром или злокачественное новообразование) ПОАК являются препаратами первой линии в АКТ;
- Апиксабан и Ривароксабан могут использоваться в качестве монотерапии, а приему дабигатрана и эдоксабана должно предшествовать введение парентеральных антикоагулянтов в течение минимум 5 дней (НМГ или фондапаринукс);
- Парентеральную терапию следует выбирать при необходимости госпитализации пациента вследствие высокого риска кровотечения или угрожающей жизни ТЭЛА[3].
Продленная антикоагуляция[4]
- Для долгосрочной профилактики рецидивов ВТЭО у пациентов, нуждающихся в неограниченной антикоагуляции, следует рассмотреть возможность применения ривароксабана или апиксабана (Эликвис) в низких дозах после завершения 3-12 месяцев обычной антикоагуляции;
- Терапевтические дозы ОАК следует рассматривать у пациентов со злокачественными новообразованиями, рецидивирующими ВТЭО и тяжелыми наследственными тромбофилиями;
- АВК, доза которого скорректирована с целью достижения терапевтического диапазона МНО 2,0-3,0 является препаратом второго ряда. Однако он остается препаратом выбора для долгосрочной профилактики повторных венозных и артериальных тромботических событий у пациентов с антифосфолипидном синдромом;
- Сулодексид, если он доступен, является препаратом третьего ряда, который следует рассматривать у пациентов с противопоказаниями к длительному лечению ОАК или АВК, например, у пациентов с высоким риском кровотечений.
Абсолютные противопоказания к ПОАК[5]:
- Активные кровотечения;
- Тяжелая тромбоцитопения (менее 50 тыс. тромбоцитов);
- Тяжелая анемия (снижение гемоглобина менее 70 г/л);
- Недавнее кровотечение высокого риска (геморрагическое кровоизлияние).
Клинические ситуации, при которых может потребоваться измерение уровня АК, не требующее регулярного мониторинга:
- Почечная недостаточность;
- Прием препаратов, взаимодействующих с исследуемым препаратом;
- При экстремально низкой или высокой массе тела (менее 50 кг или более 120 кг);
- При сильном остром кровотечении;
- Для оценки приверженности лечению;
- При подозрении на передозировку;
- Перед инвазивной процедурой с высоким риском кровотечения, если неизвестно, сколько времени прошло с момента приема последней дозы;
- Заболевания желудочно-кишечного тракта, вызывающие нарушение всасывания;
- Применение нестандартных доз.
Клинические ситуации, для которых определение концентрации ПОАК является целесообразным:
- Пациенты с чрезмерными отклонениями массы тела от нормальной;
- Пожилые пациенты (80 лет и старше);
- Развитие тромботических осложнений, несмотря на прием ПОАК.
Особенности и нюансы ведения хрупких пациентов подробно разобраны в ходе эфира.
Тактика лечения и длительность антикоагулянтной терапии[6]:
- При проведении АКТ у пациента с ТГВ по завершении минимально необходимого курса лечения рекомендуется осуществлять регулярную оценку пользы и риска от продолжающегося лечения каждые 6-12 месяцев;
- При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами у пациента с клинически неспровоцированным ТГВ рекомендуется учитывать уровень D-димера;
- При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами у пациента с клинически неспровоцированным ТГВ рекомендуется учитывать наличие резидуальной венозной обструкции (РВО);
- При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами у пациента с ТГВ рекомендуется учитывать наличие дополнительных индивидуальных факторов риска рецидива;
- При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами у пациента с ТГВ не рекомендуется учитывать наличие наследственной тромбофилии.
NB! У пациентов с ТГВ наблюдается воспалительный статус, эндотелиальная дисфункция и измененная активность MMP-9, даже спустя долгое время после острого тромботического эпизода, что более важно при тяжелой ПТБ. Предполагается возможную роль этих медиаторов в поддержании и ухудшении тяжести ПТБ.
Запись мероприятия поможет вам ответить на все вопросы, касающиеся антикоагулянтной терапии у пациентов с ТГВ, которые вы боялись задать, а также придаст силы и уверенности в своих назначениях.
Желаем всем 100% эффективной и безопасной АКТ!
До новых встреч на Актуальной флебологии!
_______________________
[1] Рекомендации Ассоциация флебологов России «Тромбоз глубоких вен конечностей», 2025
[2] Рекомендации AVF
[3] Prevention and management of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence.
[4] 2024 International Consensus Statement — Guidelines according to scientific evidence on the prevention and management of venous thromboembolism
[5] Corrigendum to: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
[6] Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов, Флебология, 2023;17(3):152-296)
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
