Прогрессирование тромбоза глубоких вен на фоне антикоагуляции: тактика?

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – резкое, жизнеугрожающее состояние, требующее квалифицированной помощи. Но, что делать, если не смотря на адекватно назначенное лечение, тромбоз глубоких вен прогрессирует?
Разбираемся вместе с Сучковым Игорем Александровичем и Илюхиным Евгением Аркадьевичем.

Тромбоз глубоких вен — это состояние, характеризующееся образованием тромба в глубоких венах.

Диагностика[1]:

• Для верификации ТГВ рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) в виде дуплексного или триплексного сканирования нижней полой вены, подвздошных вен, вен верхних, вен нижних конечностей в зависимости от предполагаемой локализации тромбоза;
• Повторное дуплексное или триплексное сканирование вен конечностей рекомендуется проводить при наличии клинического подозрения на прогрессирование или рецидив ТГВ.

УЗИ вен через 7 дней:

• Повторное дуплексное или триплексное сканирование вен конечностей рекомендуется проводить при наличии клинического подозрения на прогрессирование или рецидив ТГВ;
• При наличии высокой клинической вероятности ТГВ и/или повышенного уровня Д-димера + отрицательных результатах первичного ультразвукового исследования;
• У пациентов с ТГВ голени при невозможности антикоагулянтной терапии.

Оценка эффективность терапии по данным УЗИ:

• При повторном УЗАС в период от 7 дней до 6 месяцев обнаруживаются признаки увеличения протяженности тромбоза в 3-38% случаев, что не всегда отражает неэффективность проводимой терапии ;
• На сегодняшний день отсутствуют сведения о том, что ультразвуковой мониторинг состояния проксимальной границы тромба влияет на эффективность лечения ТГВ и риск развития осложнений[2].

Контроль лабораторных показателей в динамике — как повод визита к врачу[3]:

Рекомендуется определение показателей крови (общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, расчет КлКр) и их контроль в динамике при проведении АКТ.

Цели антикоагулянтной терапии:

• Остановка процесса патологического тромбообразования (ассоциируется со снижением риска прогрессирования и раннего рецидива);
• Создание благоприятных условий для реализации эндогенных возможностей по восстановлению проходимости сосуда.

Рецидив или прогрессирование[4]:

• Рецидив — повторное возникновение тромбоза (успеет ли реканализоваться вена за 2 недели для повторного возникновения?) прежней или отличной от прежней локализации, сопровождающееся появлением характерных симптомов, после лечения первичного эпизода ВТЭО в острую фазу, т.е. в течение первых 2-х недель от момента начала заболевания;
• Прогрессирование — усиление старых симптомов, появление новых симптомов в течение первых 2 недель после начала АКТ.

Рецидив ТГВ[5]:

• Состояние, возникающие после первоначального курса адекватного антитромботического лечения первого венозного тромбоэмболического события;
• Ранний редицив — повторное возникновение симптоматического тромбоза прежней (повторная окклюзия ранее реканализованной вены) или отличной (окклюзия ранее интактной вены) локализации в течение первых 3 месяцев у пациента, уже получающего терапию антикоагулянтами по поводу ранее выявленного ТГВ;
• Поздний рецидив — повторное возникновение симптоматического тромбоза прежней (повторная окклюзия ранее реканализованной вены) или отличной (окклюзия ранее интактной вены) локализации спустя 3 месяца и более у пациента, продолжающего или завершившего терапию антикоагулянтами по поводу ранее выявленного ТГВ.

Причины рецидива ТГВ

• Низкая приверженность терапии;
• Прием сопутствующих препаратов, (межлекарственное взаимодействие);
• Неадекватные дозы ПОАК;
• Несоответствие МНО целевому диапазону при приеме АВК;
• Недиагностированный ЗНО;
• Антифосфолипидный синдром и т.д.

Диагностика рецидива ТГВ:

• Дуплексное сканирование вен нижних конечностей,
• Определение концентрации Д-димера в крови,
• КТ-ангиография и MP-флебография.

Сложности:

— симптомы рецидива ТГВ могут быть невыраженными и походить на симптомы ПТБ!
— информативность Д-димера у пациентов с предполагаемым рецидивом ТГВ ограничена высокой вероятностью сохранения его повышенных значений после прекращения антикоагуляции.

Кому определяем Д-димер?

А. При подозрении на ТЭЛА или ТГВ:

1. Оценить клиническую вероятность с использованием шкал (например, Wells, score);
2. Если вероятность низкая/средняя — определить уровень D-димера;
3. Если уровень D-димера в норме — тромбоэмболия маловероятна;
4. Если уровень повышен — провести визуализационные исследования (КТ-ангиография легких, УЗИ вен нижних конечностей).

Б. При высокой клинической вероятности тромбоэмболии визуализационные исследования проводятся сразу, без определения D-димера.

В. При низкой клинической вероятности наличия рецидива ТГВ (стертая симптоматика, менее 2 баллов по шкале Уэллса (Wells)) нормальный уровень D-димера позволяет исключить повторный тромбоз.

УЗИ-признаки рецидива ТГВ³:

• Окклюзия ранее интактного венозного сегмента;
• Окклюзия ранее реканализованного венозного сегмента;
• Увеличение степени резидуальной венозной обструкции на 4 мм и более в сравнении с предыдущим исследованием;
• При отсутствии возможности сравнения с данными предыдущего УЗАС результаты исследования следует трактовать индивидуально в соответствии с клинической вероятностью наличия рецидива ТГВ и степенью риска рецидива ВТЭО у конкретного больного;
• Рецидив ТГВ можно исключить, в случае если диаметр вены при максимальной компрессии изменился не более, чем на 2 мм.

Тактика лечения³:

• При рецидиве ТГВ, возникшем в период приема ПОАК, целесообразно
  перевести пациента на полные лечебные дозы НМГ на 1 месяц с последующей заменой орального антикоагулянта на другой с отличным механизмом действия (переход с ПОАК на АВК), увеличением дозы орального антикоагулянта (переход с редуцированной на полную лечебную дозу ПОАК), увеличением целевого диапазона МНО (от 2,0-3,0 до 2,5-3,5), устранением возможных причин рецидива ТГВ;
• При рецидиве ТГВ на фоне терапии пониженными дозами НМГ целесообразен переход на полные лечебные дозы, при возникновении рецидива ТГВ на фоне применения полных лечебных доз НМГ целесообразно их увеличение на 20-25% на период 1 месяца; также целесообразен подбор индивидуальной дозы НМГ под контролем анти-Ха активности.

Прогрессирование ТГВ:

• У пациента с ТГВ с целью диагностики прогрессирования венозного тромбоза рекомендуется учитывать распространение (увеличение проксимальной границы) или рецидив (окклюзия ранее интактной или реканализованной вены) тромбоза в течение первых 2 недель с момента диагностики ТГВ и начала АКТ;
• На сегодняшний день отсутствуют сведения о том, что ультразвуковой мониторинг состояния проксимальной границы тромба влияет на эффективность лечения ТГВ и риск развития осложнений.

Прогрессирование тромбоза на фоне АКТ³:

• Под прогрессированием ТГВ понимают распространение или рецидив тромбоза в течение первых 2 недель после начала АКТ;
• В большинстве случаев такие эпизоды выявляют при повторном инструментальном исследовании и это не всегда ассоциируются с клиническим ухудшением или отсутствием улучшения;
• Поэтому трактовка подобных находок должна проводиться в индивидуальном порядке с учетом клинической картины и особенностей пациента;
• Как и при рецидиве ТГВ, в таких случаях следует установить возможные причины неэффективности антикоагулянтной терапии, увеличить ее интенсивность, а также рассмотреть вопросы хирургической профилактики ТЭЛА;
• У пациента с ТГВ с целью диагностики прогрессирования венозного тромбоза рекомендуется учитывать распространение (увеличение проксимальной границы) или рецидив (окклюзия ранее интактной или реканализованной вены) тромбоза в течение первых 2 недель с момента диагностики ТГВ и начала АКТ.
• У пациента с прогрессированием ТГВ на фоне, продолжающейся АКТ рекомендуется рассмотреть целесообразность хирургической профилактики ТЭЛА.

NB! Таким образом, результаты повторных инструментальных исследований следует трактовать в контексте симптомов заболевания и риска ВТЭО у пациента!

Причины неэффективности АКТ[6]:

1. Врач отклоняется от рекомендованной в инструкции дозировки

• Факторы отклонения от рекомендованной дозы:
  — возраст;
  — почечная недостаточность;
  — масса тела;
  — особенности специализации врачей, назначающих лекарства;
  — особенности системы здравоохранения.

• Неправильное дозирование повышает риск прогрессирования/рецидива ВТЭО и кровотечений.

2. Пациент отклоняется от назначенного режима лечения (до 40%)[7]:

• забывчивость;
• стоимость лечения;
• страх кровотечения;
• неверие в необходимость лечения;
• несоблюдение режима приема.

3. Взаимодействие лекарственных средств и фармакокинетика[8]:

• Взаимодействие с некоторыми лекарствами может изменять концентрацию ПОАК с повышением риска ВТЭО;
  Решение: сбор информации о приеме лекарств;

• Индивидуальная чувствительность к препарату: Фармакокинетические факторы (изменение абсорбции, клиренса и метаболизма лекарственных средств) могут способствовать неэффективности лечения, особенно у пациентов с генетическими полиморфизмами ;
  Решение: контроль эффективности АКТ на старте.

4. Особенность заболевания

• Некоторые заболевания (АФС, ФП, ТГВ) связаны с более высокой частотой недостаточности ПОАК. Эти состояния могут потребовать альтернативных стратегий АКТ.
• Сопутствующие заболевания (ЗНО, васкулиты, заболевания артерий) может усложнить АКТ и привести к неэффективности лечения.

Более подробно ознакомиться с данной темой можно, просмотрев запись мероприятия.
До новых встреч!
_______________________

[1] Kakkos 5. Gobcl M. Butkgsurd N. Editor’: Cholce — European Society tor Vascular Sutgery (ESVS) 2021 Ciniosl Prktice Guidelines on the Munygcment of Venous Thrormiboshs. Eur J Vasc Encovasc. 2021 G1(2) 9-82

[2] Egermayer, P. (2001). The effects of heparin and oral anticoagulants on thrombus propagation and prevention of the postphlebitic syndrome: A critical review of the literature. Progress in Cardiovascular Diseases, 44(1), 69-80

[3] Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов, 2023 г

[4] Egermayer, P. (2001). The effects of heparin and oral anticoagulants on thrombus propagation and prevention of the postphlebitic syndrome: A critical review of the literature. Progress in Cardiovascular Diseases, 44(1), 69-80

[5] Диагностика симптоматического рецидива ТЭЛА и ТГВ: рекомендации SSC ISTH. Комитет по науке и стандартизации Международного общества тромбоза и гемостаза 2013

[6] Delor, B, Glover, J., Hartman, T.J,, et all (2024). Direct-Acting Oral Anticoagulants and Potential Inconsistencles with FDA-Approved Dosing for Non-Valvulor Atrial Fibriliation: A Retrospective Real-World Anatysis Across Nine US Healtheare Systemas. Journal of

[7] Schafer, J. K., 8. Barnes, G. D. (2024). Are the Direct Oral Anticoagulants Better for Patients with Low Time in the Therapcutic Range on Vitomin K Antagonist Therapy? Thrombosis and Hacmostosis.

[8] ‘The efficacy of direct oral anticoagulants In patients on concomitant treatment with levetiracetom. (2023). Dental Science Reports, 13(1). https://doi.org/10.1038/s41598-023-33876-8