Ошибки диагностики тромбоза глубоких вен: взгляд рентгенолога

Тромбоз глубоких вен – достаточно часто встречающаяся патология венозной системы. Ошибки диагностики клинико-анатомических особенностей течения данного заболевания могут привести к нежелательным последствиям и осложнениям тромбоза. При этом, правильная диагностика –   залог правильного лечения.

1.Показания для лучевых методов диагностики

О показаниях для назначения дополнительных методов исследования у пациентов с тромбозом глубоких вен, особенностях трактовки КТ-флебографии нам рассказала врач – рентгенолог, врач УЗД Сорока Виктория Леонидовна.

Согласно клиническим рекомендациям, выполнение КТ-венографии или МР-венографии рекомендуется при выявлении илиокавального тромбоза и невозможности точного определения проксимальной границы тромба при ультразвуковом исследовании, а также при планировании хирургической дезобструкции и/или имплантации кава-фильтра у пациентов с илиокавальным тромбозом[1].

При необходимости верификации ТЭЛА и поиска возможных источников тромбоэмболии необходимо назначать КТ-флебографию – обследование легочных артерий и вен за одно исследование. Следует отметить, что КТ-флебография имеет большую чувствительность и эффективность по сравнению с МР-флебографией.

«Зоной интереса» являются нижняя полая вена, вены малого таза, бедренные вены. КТ-флебография вен голени обладает меньшей чувствительностью по сравнению с УЗ-диагностикой.

NB! КТ-флебография должна проводится после выполнения УЗДС вен нижних конечностей, малого таза и нижней полой вены. Данные УЗ-диагностики помогут правильно подобрать настройки сканирования, однако могут быть недостаточными для полноценной оценки вен малого таза и нижней полой вены.

Показаниями для назначения лучевых методов исследования являются:

• Невозможность оценить проксимальную границу тромботических масс;
• Невозможность оценить подвздошный сегмент и нижнюю полую вену;
• Перед имплантацией кава-фильтра;
• Диссонанс клинических данных и данных УЗИ;
• Поиск источника ТЭЛА;
• Для решения вопроса о способах лечения, возможности и выбора хирургического метода дезобструкции венозного русла.

Обсудим особенности различных методов диагностики вен нижних конечностей, вен малого таза и нижней полой вены, их достоинства и возможные технические лимиты:

Для УЗИ:

• подготовка пациента
• конституциональные особенности пациенты (тучные)
• технические возможности аппарата, наличие датчиков
• подготовка специалистов

Для КТ:

• отработанные протоколы на аппарате
• подготовка специалистов
• технические характеристики аппаратов.

Для МРТ:

• отработанные протоколы на аппарате
• подготовка специалистов
• технические характеристики аппаратов.
• турбулентность, связанная с контрастным препаратом
• подготовка пациента.

2. Методы лучевой диагностики

2.1 КТ-флебография

Признаки тромбоза глубоких вен по данным КТ- флебографии

Прямые:

• облитерация просвета вены;
• наличие внутрипросветных дефектов контрастирования;

Косвенные:

• уменьшение и деформация просвета вены,
• деформация контура вены;
• асимметрия диаметра вен.

Классификация КТ- флебографии:

1. Прямая КТ – флебография – селективное введение контраста в зону интереса с последующим выполнением КТ- флебографии.

NB! При выполнении прямой КТ-флебографии возможно развитие эффекта неоднородного контрастирования за счет перетекания контраста в мелкие коллатеральные сосуды и разбавления его кровью из притоковых вен.

NB! Прямую КТ-флебографию не следует использовать для диагностики глубокой венозной системы.

Недостатки прямой КТ-флебографии:

• невозможность получить однородное контрастирование;
• при наличии препятствий происходит заполнение коллатеральной сети;
• яркое контрастирование не позволит оценить наличие посттромботических изменений;
• увеличение лучевой нагрузки и нагрузки контрастным препаратом;
• невозможность использовать при тромбозе.

2. Непрямая КТ – флебография – неселективное введение контраста в поверхностные вены верхних конечностей с последующим выполнением КТ- флебографии.

Преимущества непрямой КТ- флебографии:

• возможность обследования сразу нескольких сосудистых бассейнов (легочные артерии, нижняя полая вена, вены малого таза, бедренные вены);
• быстрое выполнение исследования;
• наличие отработанных протоколов;
• возможность оценки давности тромбоза.

Недостатки непрямой КТ- флебографии:

• необходимость введения контрастного препарата;
• ионизирующее излучение.

2.2 МР-флебография

Преимущества МР- флебографии:

• возможность выполнения исследования без контраста;
• отсутствие лучевой нагрузки;
• возможность оценки давности тромбоза.

Недостатки непрямой КТ- флебографии:

• длительное время исследования;
• невозможность охвата нескольких сосудистых бассейнов;
• наличие турбулентности;
• отсутствие отработанных протоколов;
• операторозависимый метод.

По литературным данным, введение контраста при МР-флебографии позволяет увидеть посттромботические изменения, но, по сути, качественно отработанных протоколов по данной теме нет, и качество данного исследования при введении контраста не будет отличаться от такового без контраста.

Особенности каждого из методов лучевой диагностики подробно обсуждены на мероприятии с клиническими примерами.

3. Особенности лучевых методов диагностики

NB! Неравномерный контур венозной стенки свидетельствует о ранее перенесенном тромбозе.

1. Соответствие объективного статуса и данных лучевых методов диагностики.

Согласно клиническим рекомендациям[1], на выраженность клинических проявлений ТГВ влияет протяженность тромбоза.

В.Л. добавляет, что на выраженность клинических проявлений влияют:

• состояние проксимальной границы (есть ли компрессия, оценка зон, ответственных за inflow и outflow);
• процент окклюзии;
• состояние зон притока.

2. Что нужно знать перед стентированием бедренной вены?

• состояние глубокой вены бедра
• inflow и outflow
• наличие коллатералей подколенной веной
• состояние подвздошных вен

3. Атипичные» тромбозы

На мероприятии представлены клинические случаи типичного тромбоза:

• нижней полой вены
• сегментарных почечных вен
• почечной вены
• яичниковой вены
• яичковой вены
• вен тазового сплетения
• вен верхних конечностей
• воротной вены
• мезентериальных вен
• печеночных вен (синдром Бадда-Киари)

Обсуждены причины некоторых из возможных состояний.

Причины тромбоза почечных вен:

• нефротический синдром;
• первичные расстройства гемостаза с гиперкоагуляцией;
• злокачественные опухоли почки;
• диабетическая нефропатия;
• терапия эстрогенами;
• беременность;
• почечный васкулит;
• системная красная волчанка;
• серповидноклеточная нефропатия;
• внешнее сдавление почечных вен;
• травма;
• отторжение аллотрансплантата почки;
• воспалительные заболевания кишечника.

Причины тромбоза яичниковых вен:

• роды;
• кесарево сечение;
• гинекологические операции;
• варикозная болезнь малого таза;
• большое число родов в анамнезе;
• инфекционные осложнения;
• болезнь крона;
• злокачественные новообразования;
• системная красная волчанка;
• АФС, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, гипергомоцистеинемия,
• дефицит протеинов С и S, гепарининдуцированная тромбоцитопения.

Причины тромбоза яичковых вен:

• травмы;
• операции;
  воспалительные заболевания;
• тромбоз левой почечной вены.

Причины тромбоза вен верхних конечностей:

• установленный ЦВК порт-система
• синдром грудного выхода
• компрессия костными структурами
• диализ

Причины тромбоза воротной вены:

• Цирроз печени;
• Миелопролиферативные заболевания;
• На фоне склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода;
• Злокачественные заболевания печени.

Причины тромбоза мезентериальных вен:

• цирроз печени;
• опухоли сердца и органов брюшной полости;
• перитонит;
• травмы живота;
• абдоминальные хирургические вмешательства.

NB! Пациентам с болью в животе чаще в условиях стационара выполняется КТ-ангиография аорты. Данным пациентам для исключения тромбоза мезентериальных вен следует выполнить КТ не только в артериальной, но и в венозной фазе.

NB! Болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз) – может привести к облитерации нижней полой вены и тромбозу ее ветвей. По данным УЗДС вен нижних конечностей выявляется тромбоз бедренных, подвздошных вен. В случае отсутствия четкой визуализации НПВ по данным УЗДС при выполнении КТ-флебографии не следует исключать наличие ретроперитонеального фиброза.

Подводя итоги, Виктория Леонидовна хочет дать совет хирургам: «пациент с тромбозом – не безнадежный». Важно обращать внимание на тонкости диагностики, которые обсуждались в рамках данного мероприятия, чтобы своевременно оказать такому больному соответствующую помощь.

[1] Селиверстов Е.И, Лобастов., К.В., Илюхин Е.А., и соавт. Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023;17(3):152–296. https://doi.org/10.17116/flebo202317031152