Каждый день мы на ставим диагнозы. Делаем это, не задумываясь. Но каждый из нас, беря в руки заключения коллег, видел, как могут разниться диагнозы у одного пациента. Так как правильно? Обсудили с главным хирургом СМЦ «Династия» Пахомовым Евгением Алексеевичем.
Диагноз — это медицинское заключение о наличии заболевания, расстройства или иного состояния здоровья, установленное на основе клинического обследования, лабораторных, инструментальных и иных методов диагностики, сформулированное в соответствии с принятой классификацией (МКБ).
Значение правильного диагноза:
- Выбор лекарств, процедур, хирургических вмешательств и реабилитации;
- Позволяет оценить тяжесть болезни, возможные осложнения и шансы на выздоровление;
- Диагноз — основа для листов нетрудоспособности, страховых выплат, направления на МСЭ;
- Неправильный диагноз может привести к судебным искам;
- От корректности формулировки может зависеть оплата по страховке;
- Влияние на систему здравоохранения (например, при пандемиях);
- Влияние на статистику и на организацию мед. помощи;
- Четкий диагноз позволяет другим специалистам понимать историю болезни;
- Особенно важно при передаче пациента между стационаром , поликлиникой и реабилитацией;
- Определяет отбор пациентов в исследования и оценку эффективности лечения;
- Качество формулировки диагноза отражает уровень экспертности врача.
Каким должен быть диагноз:
- Полным и логически структурированным;
- Четким и однозначным;
- Этиологически и патогенетически точным;
- Отражать стадийность и степень тяжести;
- Соблюдать хронологическую последовательность и отражать время наступления значимых событий;
- Соответствовать МКБ;
- Быть обоснованным;
- Быть своевременным и динамичным;
- Быть современным.
Наш / не наш основной диагноз:
- Если пациент приходит по направлению (узкопрофильная консультация) — основным считается заболевание по профилю врача, даже если у пациента есть более тяжелые сопутствующие патологии;
- Если пациент обращается самостоятельно с конкретной жалобой основное заболевание — то, что соответствует главной причине обращения, даже если врач обнаруживает другую, более серьёзную патологию;
- Если состояние пациента угрожает жизни основным становится наиболее тяжёлое заболевание, даже если консультация была по другому поводу;
- При госпитализации основным будет считаться заболевание, приведшее к госпитализации, даже если у пациента есть хронические болезни.
Примеры формулировки диагноза:
Ретикулярные вены и телеангиоэктазии[1]
I.87.8 — Другие уточненные поражения вен: BD7Y — Другие уточнённые заболевания вен.
Ретикулярные вены и телеангиэктазии нижних конечностей
Dxt: CIA En As Pr:Tel,Ret LII — 15.08.2020
Sin: C1S En As Pr:Tel,Ret LII — 15.08.2020
Флебопатия
187.2 — Венозная недостаточность (хроническая) (периферическая): BD74.Z — Хроническая венозная недостаточность неуточненная.
- Функциональная венозная недостаточность (ортостаз зависимая флебопатия) нижних конечностей, С0s Ep An Pn;
- Флебопатия нижних конечностей смешанного генеза (ортостаз зависимая, гормонально индуцированная). C0S Ed An Pn
Варикозная болезнь[2]
I83.9 — Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления, BD74.1 — Варикозное расширение вен нижних конечностей (BD74.10-12 — с рефлюксом по БПВ, МПВ, без
рефлюкса по магистральным венам, BD74.1Z – неуточненное)
- Варикозная болезнь левой нижней конечности.
C2,3s, Ep, As,p, Pr (GSVa, TPV): 03.09.2020; LII.
- Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 1 ст.
Dxt: C2,3,5 Ep As Pr: GSVa,GSVb LII-27.04.2025
Sin: C2,3.5 Ep As Pr: SSV LII-27.04.2025
Тромбофлебит[3]
- Острый варикотромбофлебит притоков и ствола БПВ до сафено-феморального соустья, без перехода на бедренную вену от 01.01.2019 г. высокий риск перехода тромба на глубокие вены.
- Стихший тромбофлебит неварикозных притоков и ствола БПВ до 2 см от сафено-феморального соустья; неполная реканализация; высокий риск перехода тромба на глубокие вены;
- Хроническая посттромботическая окклюзия притоков БПВ левой голени. Варикотромбофлебит в 2024 г.
- Посттромботические изменения в поверхностных венах. неполная реканализация варикозных притоков БПВ правой нижней конечности.
NB! При произошедшем переходе тромба на глубокие вены или выявленном симультанном ТГВ необходимо формулировать и кодировать диагноз как «тромбоз глубоких вен» (ТГВ), исходя из клинически более значимого заболевания.
Флеботромбоз[4]
- Дистальный тромбоз глубоких вен правой нижней конечности от 02.02.2025
- Спровоцированный большим транзиторным фактором бедренно-подколенный тромбоз правой нижней конечности от марта 2025 г., полная реканализация бедренной и подколенной вен.
Посттромботическая болезнь
I87.0 — Посттромботический синдром
- Посттромботическая болезнь правой нижней конечности средней тяжести по шкале Виллальта (12 баллов), после неспровоцированного илеофеморального флеботромбоза в 2020 г. с неполной реканализашией и формированием рефлюкса по бедренной вене.
- Гиперпигментация и венозная экзема правой голени. Вторичное расширение подкожных вен в бассейне БПВ. С4а….
NB! Примеров в КР нет!
Лимфедема
- Врожденная лимфедема правой нижней конечности 2 стадии.
- Первичная лимфедема правой нижней конечности 3 стадии, манифестация в возрасте 18 лет.
- Врожденная семейная лимфедема обеих нижних конечностей; справа 2 стадии, слева 1 стадии.
- Рак левой молочной железы с метастазами в надключичные лимфатические узлы. Состояние после комплексной противоопухолевой терапии 2020 г. Вторичная злокачественная лимфедема левой верхней конечности 2 стадии, манифестация в 2022 году.
- Вторичная лимфедема правой нижней конечности 3 стадии, ассоциированная с рецидивирующей рожей. Манифестация в 2014 году. Трофическая язва правой голени.
NB! При наличии сопутствующей конкурентной патологии вен конечности описать ее с кодированием в классификации СЕАР. В случае вторичного характера лимфедемы, на первое место в диагнозе выносится описание венозной патологии:
- Посттромботическая болезнь правой нижней конечности, Dxt: C3,4b,S Esi Ad Pо:CFV,FV,POPV,PTV LI дд.мм.гг. Вторичная лимфедема (Флеболимфедема) правой нижней конечности 1 стадии.
- Первичная лимфедема правой нижней конечности 3 стадии, манифестация в возрасте 23 лет. Лимфорея.
Варикозная болезнь таза
186.2. Варикозное расширение вен вульвы — 186.3. Компрессия/сужение вен — 187.1) :
- Базовый вариант: Синдром тазового венозного полнокровия. Двусторонняя клапанная недостаточность гонадных вен. 12.10.2024.
- Полный вариант: Синдром тазового венозного полнокровия. Болевая форма. Двусторонняя клапанная недостаточность гонадных вен, клапанная недостаточность параметральных и маточных вен. 12.10.2024.
NB! В 2021 году разработана классификация тазовых венозных заболеваний — SVP (Symptoms-Varices-Pathophysiology).
Основана на разделении вен забрюшинной пространства, таза и нижних конечностей на 4 зоны (домена), в которых оценивают наличие симптомов, характерных для заболеваний вен таза, варикозных вен и различных анатомических областях и гемодинамические и патофизиологические особенности развития заболевания.
Симптомы:
- С0 — Нет симптомов ТВЗ;
- С1 — Почечные симптомы венозного происхождения;
- С2 — Хроническая тазовая боль венозного происхождения;
- С3 — Внетазовые боли венозного происхождения;
- а — симптомы, связанные с венами наружных половых органов;
- б — симптомы, связанные с тазовым происхождением несафенозных вен нижних конечностей;
- с — Венозная хромота.
Расположение варикозных вен:
- В0 — Нет варикозных вен брюшной полости, таза, внетазовых варикозных вен. исходящих из таза;
- В1 — Варикозные вены ворот почки;
- В2 — Тазовые варикозные вены;
- В3 — Внетазовые варикозные вены, тазового происхождения:
- а — Варикозные вены наружных половых органов;
- б — вены нижних конечностей тазового происхождения.
Анатомическая локализация поражений вен.
Гемодинамический фактор:
- Обструкция (О);
- Рефлюкс (Р).
Этиологический фактор:
- Тромботический (Т);
- Не тромботический (НТ);
- Врожденный (В).
NB! Рекомендуем упростить формулировку диагноза с помощью АФ-цифра!
Благодарим вас за прочтение конспекта, для более развернутого изучения темы рекомендуем просмотреть видеозапись мероприятия.
До новых встреч!
_____________________
[1] Ретикулярные Вены и телеангиоэктазии нижних конечностей. Клинические рекомендации. АФР ID: 1_2024
[2] Варикозное расширение вен нижних конечностей. АФР4_2024
[3] Тромбоз поверхностных вен конечностей. АФР 3_2024
[4] Тромбоз глубоких вен конечностей. АФР 1_2023
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
