Каждый флеболог в своей профессиональной деятельности выполняет малоинвазивные хирургические вмешательства на варикозно – расширенных венах. Разбираем возможные осложнения вместе с Маркиным Сергеем Михайловичем, ведущим экспертом и спикером ресурса Актуальная Флебология.
Современное малоинвазивное лечение:
а) термические методы:
- Эндовазальная лазерная коагуляция (810-1064 нм, 1470-1560 нм; Tulp, NeverTouch, Radial, 2Ring);
- Радиочастотная облитерация (VNUS Closure, EVRF, RFiTT);
- Облитерация паром (SVS).
б) нетермические методы:
Осложнения
Тромботический Архипелаг (ARTE, ТГВ, ТЭЛА):
ARTE (Ablation-Related Thrombus Extension) — распространение тромба из облитерированной вены в глубокую систему:
- Рутинный УЗ-скрининг бессимптомных пациентов НЕ рекомендуется;
- УЗИ необходимо при появлении симптомов (боль, отек, одышка);
- Лечение:
— ARTE I: Наблюдение;
— ARTE II: Тактика индивидуальна (наблюдение vs антикоагулянты);
— ARTE III-IV и симптомный ТГВ: Антикоагулянтная терапия.
Неврологические осложнения[1]:
- Место пункции имеет значение (чем дистальнее, тем выше риск осложнений);
- Линейная плотность энергии и вид термического воздействия (ЭВЛК/РЧО) значения не имеют;
- Повреждение иглой — единичные работы, тумесцентом — нет совсем;
- Прогноз благоприятный — регресс за 3-6 мес, отсутствие структурных повреждений на ЭНМГ;
- Маневр уклонения:
— Навигация с визуализацией нерва? контакт с пациентом интраоперационно;
— Внедрение НТНТ (не панацея), пенная облитерация дистальных се ментов;
— Бережная работа крючком при флебэктомии;
— Хронотерапия в фокусе;
- Консервативное ведение:
— медикаментозное;
— физиотерапия;
— психотерапия;
- Хирургическое лечение:
— радиочастотная абляция нерва при стойкой соли.
Кожа: гиперпигментация, индурация, инфильтрация, некроз:
- Пигментация и некроз при склеротерапии зависит от типа кожи пациента, концентрации и формы склерозанта, уровня ферритина, гормональных факторов, мануального навыка;
- Пигментация при ЭВЛК и РЧА зависит от анатомии (эпифасциальное расположение), не зависит от вида световода и длины волны;
- При НТНТ — частое явление (до 34%), особенно при эпифасциальном расположении.
- Лечение пигментации:
— Хронотерапия;
— Местно: третиноиновая кислота, азелаиновая кислота;
— Лазер CVL- или PDL, Q-switch рубиновый;
Кожный риф (пигментация, некроз): маневр уклонения:
- Предупреждение пигментации, некроза при склеротерапии:
— Первоочередное устранение рефлюкса;
— Низкое давление, небольшие объемы и концентрации;
— Медленное введение;
— От проксимальной зоны к дистальной;
— Криотерапия;
— Глюкоза 75%;
- Лечение некроза:
— Профилактика инфицирования;
— Гидроколлоидные повязки;
— Пластика.
Неоваскуляризация: меттинг
- Меттинг — ответ на ишемию в следствие склеротромба, гипоксически индуцированная неоваскуляризация;
- Предрасположенность: терапия эстрогенами, повышенная кровоточивость, аллергия, высокое давление и концентрация при введении склерозанта;
- Профилактика:
— Использование минимально эффективной концентрации склерозанта;
— Поэтапное лечение — сначала крупные ретикулярные вены, затем телеангиэктазии;
- Лечение меттинга:
— Хронотерапия;
— Лазер на красителях (PDL) или Nd:YAG;
— Пожалуйста, не склерозируйте повторно.
Инфекции:
- Предсказуемость: сопутствующий дерматит, язвы, сопутствующая патология (иммунодефицит, СД);
- Нарушение асептики при больших объемах минифлебэктомии;
- Профилактика (Тактика):
— Маневр уклонения: отложить вмешательство при активной инфекции кожи;
— Навигационное правило: Антисептика кожи + периоперационная антибиотикопрофилактика у групп риска;
- Лечение (Стратегия прорыва): общие подходы к лечению кожной инфекции, акцент на антибиотики широкого спектра (старт с цефалоспоринов 1-2 поколения).
Алгоритм назначения периоперационной антибиотикопрофилактики был обсужден в рамках мероприятия.
В поисках клада инородных тел:
- Предупреждение отрыва и разрушения колбы:
— Исключение «реюза»;
— Контроль за бережным обращением, исключением ударов, скалываний;
— Контроль тракции с помощью УЗ;
— Особое внимание на тумесцент, критично для посттромботических вен;
- Неотложные мероприятия:
— Корректное информирование пациента;
— Оценка области разрушения;
— Принятие решения об удалении интраоперационно;
- Удаление колбы:
— Нужна не всегда, допустимо наблюдение в дистальных сегментах;
— По возможности, уход от кроссэктомии в пользу дистального пересечения.
Выход клеевых гранулем:
- Предупреждение:
— Прицельный аллергологический анамнез;
— Соблюдение методики, исключение попадания клея в ПЖК;
— Ограничение применения клея при эпифасциальных сегментах PLAR (до 25%);
- Динамическое наблюдение за пациентами с PLAR;
- Лечение:
— Антигистаминные средства и системное применение гормонов при PLAR;
— Этапное иссечение гранулем.
Анафилаксия и гиперчувствительность:
- Предсказуемость:
— Аллергологический анамнез (новокаин, лидокаин <0,25%) → IgE-
— Цианоакрилаты → реакции клей, лак, пластырь;
- Навигационное правило: Аптечка неотложной помощи в кабинете;
- Обучение всех сотрудников алгоритму лечения анафилактического шока.
Анафилаксия и гиперчувствительность:
АЛГОРИТМ
- НЕМЕДЛЕННЫЕ ДЕЙСТВИЯ:
- Прекратить введение аллергена;
- Уложить пациента, приподнять ноги;
- Вызвать помощь/реанимационную бригаду;
- АДРЕНАЛИН 0,5 мл 0,1% В/М:
— В верхнюю треть бедра;
— Повторять каждые 5 мин при необходимости;
- ПОДДЕРЖАНИЕ ФУНКЦИЙ:
- Обеспечить проходимость дыхательных путей;
- Кислород, интубация при необходимости;
- В/в доступ, инфузия физраствора;
- Мониторинг АД, пульса, Сатурации кислорода;
- ВТОРИЧНАЯ ТЕРАПИЯ:
- После стабилизации состояния;
- Преднизолон 1 мг/кг;
- Антигистаминные препараты;
NB! ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА И ДЫХАНИЯ НЕМЕДЛЕННО НАЧАТЬ СЛР!
Кровотечения после операций:
- Предсказуемость: Пожилые пациенты с истонченной кожей, трофическими нарушениями, на антикоагулянтах;
- Навигационное правило: обязательно спросить пациента о эпизодах кровотечения в анамнезе;
- Маневр уклонения: обучить пациента и родственников ПЕРВОЙ ПОМОЩИ: ВЫСОКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ НОГИ + ПРЯМОЕ ДАВЛЕНИЕ. Никаких жгутов!
- Лечение (Стратегия прорыва): Склеротерапия
- Для профилактики рецидива: УЗИ + устранение источника рефлюкса, гипертензии факторов травматизации кожи.
Как теперь работать, зная все это?
- Начните с себя. Учтите тактические рекомендации, отработайте алгоритмы профилактики и лечения в клинике;
- Проверьте полноту и корректность информированных согласий на каждую процедуру;
- Работайте с пациентом, в случае осложнения он имеет право на конфликт;
- Не стесняйтесь второго советов, вторых мнений, ведите свои осложнения самостоятельно;
- Уповайте на везение!
Мы благодарим вас за ознакомление с конспектом, а также рекомендуем к просмотру видеозапись мероприятия.
До новых встреч на Актуальной Флебологии!
__________________________
[1] Docanci S. Ylloirim V. Vemirkilic U. Does puncure sile anect une rate or nerve intures tollowine endovenous laser ablation of the sma saphenous veins? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Mar:41(3):400-5. doi: 10.1016/j.ejvs.2010.11.029. Epub 2010 Dec 30. PMID: 21194988
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
