Тромбоз и тромбофлебит — что страшнее

Терминология и определения

• Тромбофлебит = тромбоз поверхностных вен + воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки.
• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — образование тромба в глубоких венах нижних конечностей.
• Термин «тромбофлебит глубоких вен» формально допустим, но с клинической точки зрения некорректен. При тромбозе поверхностных вен визуально видны все признаки воспаления: покраснение, боль, местный отек в проекции вены. Несмотря на то, что тромбоз глубоких вен также сопровождается воспалением, описанные выше признаки визуально неопределимы из-за глубокого расположения данных вен.

Частота встречаемости

Анатомические особенности

Поверхностные вены:

• Большая подкожная вена (по внутренней поверхности бедра и голени);
• Малая подкожная вена (по задней поверхности голени);
• Видны визуально при тонкой коже или дефиците подкожно-жировой клетчатки;
• Обеспечивают ~5–10% венозного возврата.

Глубокие вены:

• Расположены глубоко в тканях, невидимы;
• Диаметр до размера большого пальца (бедренная вена);
• Обеспечивают ~90–95% венозного возврата;
• Основные: общая бедренная, бедренная, подколенная, большеберцовые вены (вены голени).

Клинические проявления

Синяя флегмазия — закупорка всех глубоких вен конечности, требует экстренного вмешательства в течение 1–2 часов.

Диагностика

Золотой стандарт: ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей (УЗДАС).

Вспомогательные методы:

• Д-димер (анализ крови) — отрицательный результат с большой долей вероятности исключает тромбоз; положительный — требует подтверждения на УЗДАС вен нижних конечностей.
• Рентген лёгких, ЭКГ — актуальны при высоком риске развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), который оценивает врач.

Важно: при подозрении на тромбоз поверхностных вен обязательна оценка глубоких вен на УЗДАС т.к. в 20% случаев выявляется сочетанный тромбоз.

Лечение

Тромбофлебит поверхностных вен

• Низкомолекулярные гепарины (НМГ):
  • Парнапарин натрия, эноксапарин натрия, надропарин кальция;
  • Дозировка: полная (100%) при высоком риске перехода тромба на глубокие вены, профилактическая (50%) и промежуточная (75%)— при умеренном риске перехода;
  • Длительность: от 45 дней до 3 месяцев в зависимости от клинической ситуации.
• Противовоспалительные препараты (местно и системно) при выраженной болезненности и повышении температуры тела;
• Холод на область воспаления в острый период тромбоза (до 7 дней);
• Компрессионный трикотаж 2-го класса компрессии во всех случаях.

В случае тромбофлебита поверхностных вен и низкого риска перехода на глубокие вены, лечение может быть ограничено ношением компрессионного трикотажа, противовоспалительными препаратами, местным холодовым воздействием.

Хирургическое лечение:

• Перевязка устья большой подкожной вены — только при невозможности антикоагулянтной (кроверазжижающей) терапии;
• Операция по лечению варикозной болезни как причины тромбоза поверхностных вен— через 3 месяца от начала лечения.

Тромбоз глубоких вен

• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК):
  • Апиксабан, ривароксабан;
  • Стартовая терапия: 7–21 дней в максимальной дозе;
  • Длительная терапия: 3–6 месяцев;
  • Продлённая терапия: при высоком риске рецидива (онкология, неспровоцированный тромбоз (тромбоз без явной причины), антифосфолипидный синдром).
• Низкомолекулярные гепарины — альтернатива ПОАК, особенно в стационаре.
• Компрессионный трикотаж 2-го класса — обязательно.

Тромболизис (катетерное растворение тромба):

• Показания: массивный тромбоз в первые 14–30 дней, угроза посттромботической болезни у молодых пациентов;
• Противопоказания: беременность, высокий риск кровотечения, недавние крупные операции (>10–12 дней), также недавние инфаркты, инсульты;
• Стоимость: 250–300 тыс. ₽ (в РФ — единичные центры).

Флеботропные препараты: место в лечении

• Не являются основой лечения острого тромбоза;
• Показаны при посттромботической болезни для уменьшения тяжести, отёков, утомляемости;
• Оригинальные препараты: Детралекс, Флебодиа (доказанная эффективность).

Аспирин: ограничения применения

• Неэффективен для профилактики рецидива ТГВ;
• Не заменяет антикоагулянты при тромбозе глубоких вен;
• Может использоваться только при сопутствующих показаниях (кардиология).

Компрессионный трикотаж

Цели применения:

1. Уменьшение симптомов (тяжесть, отёк, утомляемость);
2. Ускорение рассасывания тромба;
3. Профилактика посттромботической болезни.

Требуется подбор индивидуально с врачом.

Прогноз и осложнения

По данным регистра РИЕТА (включает 21 000 пациентов):

• Смерть от кровотечения на фоне антикоагулянтов: 90 случаев;
• Смерть от рецидива тромбоза: 34 случая.

Всегда необходимо учитывать соотношение пользы и риска антикоагулянтной терапии и, при необходимости, проводить коррекцию вместе с врачом.

Заключение

1. Тромбоз поверхностных и глубоких вен требует дифференцированного подхода.
2. Антикоагулянтная терапия — основа лечения; тромболизис показан избирательно.
3. Компрессионный трикотаж обязателен при обоих видах тромбоза.
4. Флеботропные препараты и аспирин не заменяют антикоагулянты в остром периоде.
5. Прогноз зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения.