Баланс между профилактикой рецидива тромбоза глубоких вен и потенциальными кровотечениями: стремление к гармонии

М.Е.: Начнём с основ, Алексей Сергеевич, то же такое рецидив тромбоза глубоких вен? (второй эпизод ТГВ на противоположной конечности или тромбоз вен органов малого таза при перенесенном ТГВ конечности  будет являться рецидивом ? или будет самостоятельным заболеванием?)

Согласно  КР Российских экспертов по профилактике, диагностике и лечении ТГВ  тромбоза глубоких вен (2023) под рецидивом ТГВ следует понимать повторное возникновение тромбоза прежней или отличной от прежней локализации, сопровождающееся появлением характерных симптомов, после лечения первичного эпизода ВТЭО в острую фазу, т.е. в течение первых 2 недель  от момента начала заболевания. Однако, результаты повторных инструментальных исследований следует оценивать только при наличии клинических признаков рецидива и личного риска ВТЭО. Существует ранний и поздний рецидивы, которые возникают в течение первых 3 мес. от начала лечения и более чем через 3 месяца. Таким образом, ранний рецидив ВТЭО развивается в период обязательной длительной терапии антикоагулянтами (рецидив на АК), а поздний рецидив может регистрироваться как в период продленной терапии, так и после ее завершения. К ранним рецидивам ТГВ рекомендуется относить повторное возникновение симптоматического тромбоза прежней (повторная окклюзия ранее реканализованной) или другой вены (окклюзия ранее интактной вены) в течение первых 3 месяцев у пациента, уже получающего терапию антикоагулянтами по поводу ранее выявленного тромбоза.

 С.С.: Насколько часто можно ожидать рецидив после перенесённого дистального/проксимального тромбоза? Что нам говорит статистика?

Известно, что кумулятивная частота рецидивов ВТЭО в течение 10 лет у мужчин может достигать примерно 40%, а у женщин – 30%. Для дистального ТГВ характерна меньшая частота рецидива заболевания и реже диагностируется легочная эмболия (13% больных) по сравнению с проксимальной локализацией тромбоза (около 36%). Эти результаты подтверждаются данными регистра RIETE у пациентов с дистальным ТГВ, наблюдавшихся в течение 3 месяцев, риск ретромбоза составил 2%, кровотечений — 2,8%, а летальных исходов — 2,7%, что значительно ниже, чем при проксимальном тромбозе —  2,7%, 4,7% и 7,5%, соответственно. По данным меетаанализа, опубликованного Т. Baglin и соавт., было показано, что частота ретромбоза при наблюдении в течение 5 лет за пациентами с ТГВ дистальной локализации в 4,8 раза ниже, чем у больных, перенесших проксимальный тромбоз.

 М.Е.: Имеют ли прогностическую ценность шкалы оценки рисков рецидива ВТЭО/кровотечения? Какими шкалами пользуется профессор в своей практике?

В настоящее время клиницистами было предложено большое количество шкал как для оценки рецидива (Men and HER-DOO-2,Vienna prediction model, DASH DEMOVES, VTE-PREDICT и др.), так и кровотечений (ACCP, VTE-BLED, RIETE, HAS-BLED и др.). С моей точки зрения интегральный многофакторый подход для оценки баланса риска ретромбоза и кровотечения у пациента на фоне АКТ или после – это наиболее верный и точный метод определить целесообразность ее продления или отмены. Другое дело, что шкалы включают в себя самые разные, не всегда однотипные и перекрывающиеся, факторы риска, оценивающие риск острых клинических проявлений, что безусловно сказывается на их валидации и разным прогнозам в клинической практике. Хотелось бы также отметить, что в шкалах оценки риска рецидива венозного тромбоза включен единственный лабораторный показатель – Д-димер, который оценивается на фоне АКТ, за 1-2 недели до и через 3-5 недель и более после ее прекращения.

Мне бы хотелось сделать акцент на весьма интересной и перспективной шкале VTE-PREDICT (74 398 пациентов), которую можно было бы использовать у отдельных пациентов с ТГВ или ТЭЛА, завершивших первоначальное лечение антикоагулянтами в течение 3–12 месяцев без активного рака для оценки абсолютного риска рецидива и клинически значимого кровотечения. Она состоит из двух моделей: одна для прогнозирования риска рецидива ВТЭО, а другая – для прогнозирования клинически значимого кровотечения (незначительного и большого кровотечения в соответствии с критериями ISTH). Обе модели можно использовать для прогнозирования рисков на ближайший год и 5 лет, используя в общей сложности 14 легкодоступных клинических характеристик. Следует отметить, что эта шкала анализирует риски в отношении приема АВК, ПОАК (полной и редуцированной дозе) и АСК у конкретного пациента.  Оценка риска подходит для всех пациентов, для которых решение о прекращении или продолжении антикоагулянтной терапии остается неопределенным. Благодаря простым и легко доступным характеристикам пациентов абсолютное снижение риска рецидива и увеличение кровотечения можно оценить в режиме реального времени для отдельного пациента. Интерактивный калькулятор, доступный бесплатно на сайте https://vtepredict.com/, облегчает использование этой модели для индивидуализации принятия решений в плане лечения или отмены в клинической практике.

В своей реальной практике я часто использую Vienna prediction model для оценки ретромбоза и ACCP, VTE-BLED для оценки риска кровотечения.

 С.С.: Чего стоит больше бояться: рецидива ВТЭО или кровотечения?

Вопрос риторический. Лучше, как говориться, не иметь ни того ни другого. Здесь нужно понимать, что ВТЭО бывают разными — ТПВ, ТГВ, ТЭЛА, а также их комбинации. На мой взгляд, самым «благоприятным» вариантом для пациента является рецидив ТПВ — не усиливается тяжесть ХВН, минимум затрат на лечение, более короткий по длительности прием АК.  Считаю, что рецидив ТГВНК или ТЭЛА значительно является хуже в плане исходов и перспектив для пациента, чем кровотечение. Окклюзия глубоких вен н\к и легочного русла в дальнейшем усиливает проявления и тяжесть ПТБ и ПЭХЛГ, чаще сопровождается развитием ВТЯ, а развитие острой ТЭЛА у 5-9% больных заканчиваться летальным исходом. Кроме того, с кровотечением справиться легче, если оно не является большим и есть понимание его источника.

М.Е.: Имеет ли место лабораторная диагностика для оценки рисков рецидива ВТЭО?

Вопрос в отношении оценки риска рецидива ВТЭО у конкретного пациента, в том числе на основе лабораторных данных, весьма непростой. Лабораторные маркеры (D-димер, тропонины, маркеры воспаления, повреждения миокарда и эндотелия) чаще всего отражают текущие сопряженные тромботические и воспалительные реакции, перестройку гемодинамики. Поэтому врачу будет порой довольно сложно ориентироваться на конкретные лабораторные показатели у пациентов перенесенным ТГВ или ТЭЛА, в том числе на фоне АКТ. В литературе широко обсуждается роль маркеров тромбинемии и, в частности, D-димера для оценки прогноза и вероятности рецидива ВТЭО. Мониторинг уровня D-димера при  проведении АКТ может сориентировать в подборе дозы препарата и решить вопрос о возобновлении приема АК после отмены, а его высокие уровни позволяют выделить группу пациентов с высоким риском рецидива ВТЭО, у которых оправдана длительная (продленная) антикоагулянтная терапия. Среди пациентов, прекративших прием антикоагулянтов, риск рецидива ВТЭО при аномально высоком уровне D-димера выше в 2,3 раза по сравнению с пациентами, у которых регистрируется нормальные значения D-димера.

Для диагностики рецидива ТГВ у пациента с наличием клинического подозрения наряду с УЗАС бассейна НПВ и вен нижних конечностей рекомендуется использовать определение концентрации D-димера в крови. Однако, информативность D-димера у пациентов с предполагаемым рецидивом ТГВ ограничена, поскольку его повышенные значения после прекращения антикоагуляции наблюдаются у многих пациентов. Известно, что частота повышения D-димера после отмены АКТ может составлять 15-16%, а через 3 месяца — 46%. Повышенный уровень D-димера после прекращения АКТ ассоциируется с двукратным увеличением риска рецидива ВТЭО. Тем не менее, использование D-димера нецелесообразно при высокой клинической вероятности наличия рецидива ТГВ 2 балла и более по шкале Wells и яркие клинические проявления. В этих ситуациях рекомендуется выполнять УЗАС. При низкой клинической вероятности наличия рецидива ТГВ (стертая клиника, 2 баллов по шкале Wells) нормальное содержание D-димера позволяет исключить повторный тромбоз.

 С.С.: Фармакотерапия неотъемлемая составляющая профилактики ВТЭО. На что следует обращать внимание при выборе препарата?

При выборе препарата необходимо ориентироваться на доказательную базу, его эффективность и безопасность, переносимость, наличие нежелательных побочных явлений и реакций, возможности его применения при наличии различной сопутствующей патологии и факторов риска,  противопоказаний. Наиболее эффективными и безопасными со многих позиций сегодня, безусловно, являются ПОАК.

 М.Е.: Компрессионная терапия — хороший инструмент профилактики ВТЭО? Или ее роль переоценена?

Применение компрессионной терапии при ТГВ оказывает массу положительных эффектов: в совокупности с АКТ позволяет уменьшить риск прогрессирования тромбоза, снижает повышенное венозное давление и отек, улучшает венозный кровоток и оптимизирует функцию икроножных мышц, способствует реканализации и уменьшает резидуальную венозную обструкцию, профилактирует развитие ПТБ и снижает частоту необратимых кожных изменений, улучшает качество жизни и значительно снижает  затраты. Но, к сожалению, не влияет на риск рецидива ТГВ. С другой стороны, не следует забывать и о противопоказаниях к компрессии: тяжелое поражение артерий при ЗПА (лодыжечно-плечевой индекс < 0,5 или абсолютное давление в лодыжке < 60 мм рт. ст.), наличие тяжелой застойной сердечной недостаточности.

 С.С.: Как быть пациенту на продленной АКТ, при необходимости выполнения планового малого хирургического вмешательства, например удаление / протезирование зуба?

У больных с ВТЭО на фоне АКТ при удалении 1-3 зубов, протезировании и других манипуляциях как правило наблюдается низкий риск геморрагических осложнений, если нет серьезных врожденных и приобретенных заболеваний крови. Согласно КР Российских экспертов по профилактике, диагностике и лечении ТГВ  тромбоза глубоких вен (2023) не рекомендуется изменять режим приема антикоагулянтов у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство или манипуляция с низким риском геморрагических осложнений. В этом случае мост-терапия также не проводится. Возможен пропуск одной дозы с последующим возобновлением и приемом препарата после процедуры через 6-12 часов. Для хирургических вмешательств с минимальным риском кровотечения и тех процедур, при которых кровотечение легко контролируется, также не рекомендуется рутинная отмена ПОАК.  Если пациент принимает АВК, то при стабильном МНО снижение дозы или отмена препарата не требуется. Мост-терапия в таких ситуациях только увеличивает риски рецидива ВТЭО и не влияет на кровотечение. Таким образом, в большинстве случаев, нет необходимости прекращать АКТ при посещении стоматолога, вне зависимости от сложности или продолжительности процедуры.

М.Е., С.С.: Алексей Сергеевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.