Беременные на приёме у флеболога: что нам нужно знать?

С.В.: Ольга Вадимовна, скажите, когда беременной необходима консультация флеболога?

Консультация флеболога может потребоваться беременной в тех же ситуациях, что и всем остальным пациентам: появление расширенных вен, отек, боли в ногах, перспективы эстетических манипуляций, вопросы профилактики тромбоза и т.д. Из «only pregnant» поводов к консультации можно выделить только запрос по особенностям родоразрешения, причем он может исходить не только от наблюдающего акушера-гинеколога, но и от самой женщины.

С.С.: Какого заключения от нас ждут гинекологи, когда отправляют на консультацию к флебологу и что нам стоит там отражать?

В первую очередь в заключении необходимо указать флебологический статус (есть варикозная болезнь или нет, есть тромбоз или нет и т.д.) и дать рекомендации для пациентки. При наличии класса С2 ХЗВ, чтобы не было «трудностей перевода», помимо классификации СЕАР имеет смысл указывать более привычную формулировку «варикозная болезнь» — это облегчит коллегам-гинекологам работу с оценкой факторов риска ВТЭ.

Если вы знаете, как пользоваться критериям РОАГ/RCOG, то следует провести оценку риска тромботических осложнений и дать рекомендации по проведению антикоагулянтной профилактики, если она требуется.

Что касается запроса по тактике родов, то ничего сверхъестественного в нем нет. Акушер-гинеколог не спрашивает у вас, как лучше «рожать» женщину, он уточняет, нет ли ограничений по потужному периоду со стороны соматического заболевания. Точно также, как уточняет у окулиста при миопии, у невролога при височной эпилепсии и т.д. И да, при хронической венозной патологии таких ограничений нет – так что можно смело писать, что тактика родов определяется акушерской ситуацией. А вот при остром ВТЭ и необходимости родоразрешения уже есть нюансы, но такая клиническая ситуация все-таки не для планового амбулаторного приема.

С.В.: Кто должен проводить оценку риска ВТЭО  — флеболог или акушер-гинеколог на основании результатов УЗИ и заключения флеболога?

На мой взгляд, не стоит сбрасывать оценку риска ВТЭ у беременной и родильницы на плечи только одного акушера-гинеколога. Это должен уметь проводить и флеболог, и акушер-гинеколог, и гематолог, и даже терапевт.

С.С.: Варикозно-расширенные вены во время беременности:

• Какова причина появления, (или прогрессирования уже существующего) варикозного расширения вен н/к во время беременности?

В появлении или прогрессировании варикозной трансформации во время беременности основную играют роль гормональный фактор и увеличение внутрисосудистого давления. Плюс базой может служить генетическая детерминированность, которая просто легче реализуется на фоне «беременных» факторов.

• Существует ли реально эффективная профилактика прогрессирования варикоза во время беременности?

В настоящее время нет методов, гарантированно и доказано предотвращающих изменения поверхностных вен во время беременности. Есть небольшие наблюдательные исследования, которые показали, что использование компрессионного трикотажа во время беременности может купировать и предотвратить рефлюкс, купировать и предотвратить симптомы варикозной болезни. В одном из них компрессионный трикотаж показал эффективность в профилактике ухудшения класса по СЕАР (при изначальном С2), но при этом ни в одном из наблюдений не отмечено отсутствие прогрессирования самого объема варикозного расширения.

• Как мы можем бороться с тянущими и ноющими болями в проекции варикозно-расширенных вен во время беременности?

Что касается боли в проекции расширенных вен, то как раз эластическая компрессия и является основным способом купирования/уменьшения болевого синдрома.

С.В.: Во время подготовки к беременности, девушки постоянно слышат одну из этих фраз:

— «Нужно разобраться с варикозом до беременности».

или

— «Вот как всех родите, тогда и приходите оперироваться».

А как Вы считаете, как надо поступать?

Когда санировать варикозные вены – до, после или вместо беременности? Увы, готового универсального алгоритма нет. На мой взгляд, решение следует принимать совместно с женщиной, учитывая и срочность репродуктивных планов, и влияние варикозной болезни на качество жизни, и вклад её в совокупный риск тромботических осложнений беременности и послеродового периода.

С.С.: Тромбофлебит во время беременности:

• Если НПВС нельзя во время беременности, что мы можем предложить для снятия болевого синдрома?

Да, использование НПВС во время беременности резко ограничено, но болевой синдром при тромбозе поверхностных вен редко когда требует длительной и системной терапии. В большинстве случае для его снятия у беременных можно и достаточно использовать гепарин-содержащие местные формы и локальное охлаждение.

• Есть случаи, когда беременным при тромбофлебите БПВ делают кроссэктомию под местной анестезией. Такая тактика может быть оправдана?

Проведение кроссэктомии у беременных базируется на тех же рекомендациях, что и у небеременных пациентов. Главное – помнить, что хирургическое вмешательство при поверхностном тромбозе не противостоит антикоагулянтной терапии и должно её дополнять.

• Какова наша тактика по окончании активной фазы лечения?

По завершении активной фазы тактика антикоагуляции зависит от имевшегося риска перехода поверхностного тромбоза на глубокие вены и от совокупности базовых факторов риска ВТЭ по критериям РОАГ/RCOG. Все варианты тактических решений подробно рассмотрены в утвержденных Минздравом Клинических рекомендациях АФР от 2021г., с ними можно ознакомиться в любое время на сайте Ассоциации.

Что касается компрессионного трикотажа, то на первый план выходит наличие или отсутствие варикозной трансформации, «венозных» симптомов.

С.В.: При профилактике ВТЭО, в зависимости от факторов риска мы назначаем НМГ сразу/с 28 недели и продолжаем до 10 дней/6 недель после родов. Откуда все эти цифры и с чем они связаны?

Начало и завершение антикоагулянтной профилактики привязано к физиологическим изменениям системы гемостаза у беременной и родильницы, а также периоду максимального увеличения матки, и также имеет в основе данные о частоте и, соответственно, риске развития ВТЭ на разных сроках беременности. Но не стоит воспринимать эти сроки как незыблемые границы, это скорее ориентир для большинства клинических случаев. В зависимости от индивидуальных особенностей риска тромботических осложнений, изменения количества и значимости факторов риска конкретные сроки инициации тромбопрофилактики или ее завершения могут меняться, поэтому и нужна регулярная переоценка совокупного риска ВТЭ.

С.С.: Д-Димер во время беременности:

• Когда и зачем проверяем?
• Какие нормы, в зависимости от триместра?
• Когда на него стоит обратить внимание и что при этом предпринять?

Д-димер во время беременности сохраняет принцип «отрицательной ценности», т.е. если при умеренном или слабом клиническом подозрении на ВТЭ уровень д-димера не превышает «cut-off point», то с высокой вероятностью ВТЭ может быть исключен. Причем доказанных норм для разных сроков беременности не существует. В качестве единой «cut-off point» в настоящее время рассматривается уровень Д-димера 500нг/мл, но когортное исследование показало более высокую чувствительность и специфичность для «cut-off point» на уровне 1890нг/мл. Случайная же фиксация «положительного» д-димера вне клинического подозрения на ВТЭ не является признаком гиперкоагуляционного синдрома и не является показанием для проведения тромбопрофилактики.

С.В.: Если у девушки еще до беременности был варикотромбофлебит. Пролечили ВТЭО, прооперировали варикоз. Беременность, ВРВ нет. Стоит ли учитывать предшествующий варикотромбофлебит при оценке рисков ВТЭО (во время беременности, родов, послеродовом периоде)?

Если имел место тромбоз именно варикозной вены и варикозное расширение ликвидировано до наступления беременности, то при оценке совокупного риска ВТЭ эпизод поверхностного тромбоза в анамнезе в настоящее время не учитывается.

С.С.: Какова наша тактика, если беременность наступает на фоне вторичной профилактики ВТЭО?

• НМГ
• ПОАК

Главное при наступлении беременности у женщины, получающей антикоагулянтную терапию, — перевести на низкомолекулярные гепарины и уже на их фоне обсуждать с пациенткой ее планы на пролонгирование беременности. Да, постоянный прием ПОАК на фоне беременности недопустим из-за риска эмбрио- и фетотоксичности, риска невынашивания, но сам факт зачатия на фоне этого вида антикоагулянтов не требует обязательного прерывания беременности «по медицинским показаниям».

С.В.: Когда и для чего мы назначим беременной венотоники?

Ниша для применения венотоников во время беременности – это те случаи выраженных «венозных» симптомов, в первую очередь боль в проекции варикозных вен, когда невозможно использование компрессионного трикотажа. Или же в ситуациях, когда даже правильно подобранный и правильно носимый трикотаж не дает значимого снижения болевого синдрома. При этом нужно учитывать, что использование флеботропной терапии у беременных ограничено не просто одной подгруппой препаратов – диосмин-содержащими венотониками, но и даже внутри этой подгруппы в настоящее время только у одного препарата в официальной инструкции имеется указание на возможность назначения во время беременности. Назначение же венотоников для борьбы с любыми отеками, нарушениями гемодинамики в системе мать-плацента-плод и повышением д-димера (чем периодически грешат акушеры-гинекологи) или же для профилактики варикозной болезни – не имеет под собой основания и является порочной практикой.

С.С.: Варикозное расширение вен во время беременности является показанием к назначение компрессионного трикотажа?

В своей практике при наличии варикозной болезни нижних конечностей я рекомендую регулярное ношение компрессионного трикотажа, в основном для профилактики отека, дискомфорта и болей в проекции расширенных вен. При изолированном вульварном, промежностном варикозе или наличии бессимптомного С1 класса использование компрессии не считаю обязательной опцией.

С.В.: Как мы можем бороться с болевым синдромом при вульварном варикозе во время беременности?

Болевой синдром при вульварном, промежностном варикозе – это как раз та ситуация, когда компрессионный трикотаж бессилен и появляется «ниша» для использования некоторых диосмин-содержащих венотоников. Плюс физические методы – локальное охлаждение и частый отдых в горизонтальном положении.

С.В.,С.С.: Ольга Вадимовна, большое спасибо за такое интересное интервью. Будем рады видеть Вас в новых проектах. Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.