Действия врача при ТГВ.

 М.Е.:  Евгений Владиславович , как часто на амбулаторном приеме вы рекомендуете госпитализацию пациентам с ТГВ?

Довольно редко – при наличии распространенного тромбоза до уровня паховой складки (иногда выше уровня щели коленного сустава), значительных отеке и болевом синдроме, сомнении в том, что пациент будет привержен назначенной терапии, выраженной коморбидности.

М.Е.:  До недавнего времени в соответствии с клиническими рекомендациями мы должны были госпитализировать любой ТГВ. Новая редакция КР как-то изменила вашу тактику?

Существенного изменения не произошло. Идеальное соблюдение протоколов это что-то вроде сферического коня в вакууме: его никогда не было и не будет. И не из-за тотальной врачебной безграмотности, а в связи с отсутствием возможностей – коек, лекарственных препаратов и даже желания пациентов. С другой стороны, в зарубежных рекомендациях давно принята практика уделять повышенное внимание тем, кому оно действительно необходимо, т.е. пациентам с распространенными тромбозами, выраженной сопутствующей патологией. Остальным рекомендовано амбулаторное лечение. На интуитивном или осознанном уровне эта тактика применялась у нас и раньше, но сейчас она получила научное и юридическое обоснование и наконец отражена в официальном документе.

М.Е.:  Как доктору на приеме оценить факторы, затрудняющие амбулаторное лечение (одинокое проживание, отсутствие семейной поддержки, низкую комплаентность), прописанные в клинреках, при решения вопроса о необходимости госпитализации?

Абсолютной объективности быть не может в связи с отсутствием четкого алгоритма такой оценки. Однако новая редакция клинических рекомендаций принята в не столь строгой форме, что позволяет частично снять ответственность с врача первичного звена.

М.Е.:  При невозможности инструментально установить диагноз ТГВ клинические рекомендации предлагают использовать шкалы вероятности наличия ТГВ/ТЭЛА. При высокой вероятности ТГВ по шкале, на ваш взгляд, необходимо ли это указывать в диагнозе?

Думаю, что да. По крайней мере, в свободной форме. Это позволит коллегам сразу обратить внимание на пациента и провести необходимые лечебно-диагностические мероприятия, что важно с позиции быстроты начала лечения, а значит, и его эффективности.

М.Е.:  КР регламентируют определение показателей крови (ОАК, биохимический анализ крови, расчет клиренса креатинина) при проведении АКТ. Как быть поликлиническому доктору при выявлении ТГВ: отправить в лабораторию с последующим повторным визитом или сразу начать антикоагуляцию? Какова ваша тактика?

Оптимальной вижу следующую тактику:

• при подозрении на венозный тромбоз сразу направить больного к сосудистому хирургу / флебологу и выполнить УЗДС сосудов конечностей
• при отсутствии такой возможности — выполнить сбор анамнеза с целью приблизительной оценки функции выделительной системы и риска геморрагических осложнений
• при достаточной функции выделительной системы и низком риске кровотечений эмпирически назначить пациенту прямые оральные антикоагулянты
• при сниженной функции выделительной системы и / или риске кровотечений от низкого до умеренного эмпирически назначить пациенту НМГ, предложить госпитализацию
• при высоком риске тромботических или / и геморрагических осложнений ограничиться механической профилактикой и рекомендовать госпитализацию
• в течение короткого времени (1-2 суток) провести дообследование и скорректировать тактику в зависимости от полученных результатов
• при отсутствии возможностей для обследования не назначать антикоагулянты, рекомендовать механическую профилактику и сразу направить больного в стационар

М.Е.:  При обнаружении неспровоцированного ТГВ у молодого пациента мы должны отправить его к гематологу, онкологу или самостоятельно назначить тесты и трактовать их результаты с целью поиска тромбофилии или онкопоиска? В чьей это компетенции?

Идеальный вариант – когда врач на приеме компетентен в своей и смежных специальностях, однако такие доктора встречаются редко. Чуть менее идеален, но более удобен вариант, когда пациента можно быстро перенаправить к грамотным гематологу или онкологу для продолжения обследования и лечения. Затягивание с диагностикой и лечением нежелательно, а в некоторых случаях недопустимо.

М.Е.:  КР предлагают несколько шкал для оценки риска геморрагических осложнений на выбор клинициста. Результаты оценки по разным шкалам могут сильно отличаться до полной противоположности. Какой шкалой пользуетесь вы?

Основное неудобство шкал RIETE, ACCP, VTE-BLEED при их кажущейся простоте – слишком грубая оценка степени риска и уклон в его переоценку. Причем в итоге врачу для принятия окончательного решения все равно в завуалированной форме предлагается воспользоваться клиническим опытом и интуицией. Поэтому чаще такие шкалы используются тогда, когда этого требует формат ведения медицинской документации.

М.Е.:  Клинические рекомендации «Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов» предлагают «госпитализировать пациента с острой стадией ТФПВ и клиническими признаками острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ при невозможности выполнения ДС вен нижних конечностей», а при ТГВ рекомендуется «госпитализация пациентов с ТГВ, имеющих высокий риск развития осложнений и/или показания к хирургическому вмешательству для лечения ТГВ». Как вы считаете, в чем логика?

Логика в том, чтобы максимально уменьшить риски для пациента и облегчить принятие решения врачу амбулаторного звена. Однако у этого благого начинания есть и обратная сторона: при этом ответственность перекладывается на стационары без учета напряженности и специфики их работы, что тоже не совсем верно. При этом часть пациентов вообще может остаться без диагностики и дальнейшего лечения из-за так называемой «спихотерапии».

М.Е.:  Основная фаза терапии антикоагулянтами по КР продолжается до 3-6 месяцев. Где же все-таки находится точка принятия решения о продлении или отмене терапии? Чем руководствуетесь вы?

Обычно я на приеме осматриваю пациента, сам провожу УЗДС, знакомлюсь с проведенными ранее обследованиями, консультациями и назначенным лечением. Причем если я впервые диагностирую у больного венозный тромбоз, то в качестве стандартного срока рекомендую прием антикоагулянтов в течение 3 месяцев при уровне тромбоза ниже щели коленного сустава или 6 месяцев в случае тромбоза подвздошно-бедренного сегмента. Однако при этом всегда назначаю контрольные осмотры с интервалом от 7-14 дней до 1-2 месяцев с целью оценки динамики и рисков и для возможной коррекции назначений. Сроки назначения АКТ в моей практике редко превышают 12 месяцев и зависят от степени реканализации, наличия симптомов ПТБ, сопутствующих заболеваний.

М.Е.:  КР не устанавливают четкий регламент временного промежутка между повторными УЗИ вен при ТГВ. Когда же все-таки стоит повторно посмотреть пациента датчиком при установлении такого диагноза?

Ответ на этот вопрос перекликается с предыдущим. Однозначно тут не скажешь. Алгоритмов нет. Это больше вопрос опыта врача и его клинического мышления. В своей практике я обычно рекомендую первый повторный осмотр через 7-10 дней после назначения лечения, далее через 1 месяц, далее по ситуации.

М.Е.: Евгений Владиславович, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.