Пациент с лимфедемой – сложный пациент. Как поставить диагноз, лечить и профилактировать это заболевание – наконец-то прописали в НОВЫХ клинических рекомендациях. В преддверии нового эфира мы задали вопросы руководителю медицинского и образовательного направления в НПЦ ЛИМФА Макарову Ивану Геннадьевичу. Вы, как всегда, можете задавать свои вопросы нашему эксперту, а он на них обязательно ответит.
М.Е.: Иван Геннадьевич, лимфедема, достаточно распространенное заболевание , судя по эпидемиологии . Почему клинические рекомендации разработаны в нашей стране только сейчас?
Попытки создания клинических рекомендаций были и ранее. По некоторым типам лимфедемы, например, по постмастэктомическому отеку, рекомендации даже выходили.
Однако, чаще всего их писали не лимфологи, а врачи, которым приходится в силу своей специальности сталкиваться с пациентами с лимфедемой (онкологи, сосудистые хирурги).
Поэтому в большинстве случаев информация предоставленая в рекомендациях была далека от реальной клинической практики.
Проект разработки КР, которые стартовал в 2023 году благодаря Ассоциации Флебологов России и Ассоциации Лимфологов России, был призван устранить это несоответствие.
Была проведена огромная работа десятков экспертов и мы получили один из лучших на данный момент документов в этой области.
Данный проект выявил множество моментов, которые требуют дальнейшего исследования и доработки, но уже сейчас мы можем смело опираться на данные КР в своей клинической практике.
М.Е.: Выделяют 4 стадии заболевания. При субклинической стадии ( стадия 0) «может быть выявлено нарушение транспорта лимфы инструментальными методами (например, при лимфосцинтиграфии или ICG- лимфографии)» КР2023. Для чего выполняют данные исследования , ведь пациента при этом может ничего не беспокоить?
Подобные исследования могут иметь смысл только в том случае, если планируются реконструктивные операции на лимфатической системе.
Делать их в качестве скрининга не рекомендуется.
М.Е.: Всегда ли при лимфедеме асимметрия отека?
Да, это один из патогномоничных признаков данного заболевания.
М.Е.: Лимфедема и липедема отличается только болезненностью в зонах увеличения конечности ?
Нет. Липедема не сопровождается отеками, если нет каких-либо других сопутствующих заболеваний.
Болезненность при пальпации — это симптом, который позволяет задуматься о липедеме при дифференциальной диагностике с ожирением или конституциональными особенностями отложения ПЖК.
М.Е.: При подозрении на лимфедему инструментальные методы диагностики необходимы для подтверждения диагноза ?
Чаще всего нет. Достаточно анамнеза, анализа медицинской документации и физикального обследования.
В сложных диагностических случаях может использоваться флуоресцентная лимфография, лимфосцинтиграфия, МР-лимфография и другие исследования необходимые врачу для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
М.Е.: Как правило компрессионный трикотаж подбирается по здоровой ноге, как быть с лимфедемой, ведь разница в объеме конечностей иногда бывает достаточно большая?
Есть рекомендации по подбору компрессионного трикотажа, которые нам дают производители подобных изделий. Главное правило — полностью убранный жидкостный компонент лимфедемы на момент снятия мерок.
Также при лимфедеме рекомендуется использования компрессионного трикотажа плоской вязки, т.к. он обеспечивает более высокое рабочее давление и позволяет удержать достигнутый за время лечения результат.
Подбор компрессионного трикотажа — моя любимая тема и говорить про неё можно довольно долго.
Я бы вынес её в отдельное мероприятие, чтобы разобрать все аспекты, которые делают подбор компрессионного трикотажа для пациента с лимфедемой максимально успешным.
М.Е.: Лимфо-венозное шунтирование (наложение лимфо-венозных или лимфо- венулярных анастомозов (ЛВА), лимфо-нодуловенозных анастомозов) и трансплантацию васкуляризованных лимфоузлов (ТВЛ): что эффективнее ?
Здесь нет однозначного ответа, т.к. для каждого пациента с лимфедемой есть свой алгоритм действий. Многим не показано хирургическое вмешательство, а для кого-то это возможность добиться свободы от ношения компрессионного трикотажа.
К сожалению, нет чётких показаний к применению тех или иных подходов к реконструктивным операциям и большинство хирургов при выборе оперативного вмешательства ориентируются на свой собственный практически опыт.
А вот, алгоритмы того, как подготовить пациента к операции, как провести само хирургическое вмешательство и каким должно быть послеоперационное ведение пациента для максимального эффекта от операции существуют и многие из них описаны в комментариях к КР.
М.Е.: Компрессионный трикотаж не профилактирует варикоз, а лимфедему?
На данный момент есть только одно исследование, которое показывает снижение риска развития лимфедемы после подмышечной лимфодиссекции в 2,8 раза, если профилактический трикотаж носится 11 месяцев после операции.
Эти данные могут использоваться специалистами для снижения риска развития отека у пациентов проходящих лечение рака молочной железы.
М.Е.: Иван Геннадьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.
Задайте свой вопрос