Флебология как бизнес: зачем лечить то, чего нет?

М.Е.: Евгений Аркадьевич, начнем с самого частого сценария. Пациент жалуется на вечернюю усталость, тяжесть и небольшие отеки голеней. Каков наш основной дифференциально-диагностический ряд на этом этапе? На что в первую очередь должен ориентироваться врач, исключая другие патологии?

Во-первых, я должен понять, есть ли отек объективно, или это «ощущение отечности». Если есть отеки – то всегда оценивается комплекс характеристик, которые определяют нужно ли с этими отеками разбираться, и если нужно – насколько срочно, есть ли «красные флаги». Даже общий анамнез имеет большое значение, например, для выявления медикаментов, которые могли спровоцировать отеки. Во вторых, если объективно отеков нет, то диффдиагностика двигается по другому направлению – проверка состояний, вызывающих «негативные» ощущения в ногах.

М.Е.: Отеки – один из ключевых симптомов. Как дифференцировать  венозный отек от лимфедемы, липедемы и отеков, связанных с системными заболеваниями (сердечная, почечная недостаточность)? Какие мануальные тесты и вопросы к пациенту наиболее информативны?

Как я уже отметил, всегда оценивается комплекс характеристик: выраженность, острота развития, мягкий (с ямкой») или плотный, односторонний или двусторонний и т.д. и т.п. «Центральные» отеки, имеющие причину вне конечностей, обычно симметричны и чаще являются мягкими, отеки с причиной в нарушении оттока жидкости из конечности (лимфатический, венозный) чаще ассиметричны и быстрее приводят к локальным кожным нарушениям. Всегда оценивается симптом Стеммера и наличие отека на тыле стоп, но даже визуальный осмотр имеет большое значение – иногда достаточно одного взгляда, чтобы понять, что проблемы пациентки связаны с липедемой (не путать с лимфедемой) и никаких отеков у нее нет.

М.Е.: Когда сосудистая сеточка должна нас насторожить в плане системной патологии (гормональные нарушения, аутоиммунные заболевания, наследственные заболевания) и требует расширенного обследования, а когда является чисто эстетической проблемой?

Да никогда. Никогда сосудистая сеточка не является важным, ведущим, ранним, специфичным и т.п. симптомом какой-то патологии. Никогда сосудистая сеточка не является «красным флагом» чтобы начать что-то искать.

М.Е.: Боль – не самый типичный симптом для раннего ХЗВ, но пациенты часто ее описывают. Как отличить венозную боль (так называемую «венозную хромоту») от боли при артериальной недостаточности, нейропатии или миофасциальном синдроме? На что обратить внимание в характеристике боли?

Венозной хромоты не может быть от С1. Венозная хромота может быть при нарушении оттока по магистральным глубоким венам. При этом всегда будут проявления ПТС и, скорее всего, анамнез ПТС. Вообще С1 не могут вызвать такую боль, чтобы она прям мешала жить, соответственно, устранение С1 никак не повлияет на какие-то выраженные симптомы в конечностях. Вместе с тем «венозные» симптомы при любом классе ХЗВ нередко имеют довольно большую выраженность и могут существенно влиять на жизнь пациента. Дифференцировать причины симптомов не всегда просто и не всегда удается. Конечно, нужно обращать внимание на все закономерности симптомов: давность, динамики в целом и в течение суток, локализация, спектр симптомов, острота и выраженность, любые подмеченные пациентом закономерности. Иногда диагноз очевиден (например, когда есть прострелы по задней поверхности бедра с симптомами нарушения периферической чувствительности, положительными симптомами натяжения и т.п.). В неясной ситуации нужно попробовать отнести симптом к какой-то системе (опорно-двигательный аппарат, нервная система) и привлечь смежного специалиста.

М.Е.: Ночные судороги в икроножных мышцах – частый повод для обращения. Насколько этот симптом специфичен для ХЗВ? Какие состояния мы должны исключить в первую очередь, прежде чем связать судороги с венозной патологией?

Неспецифичен. Судороги, пожалуй, могут вызваны заболеванием вен с тяжелой венозной недостаточностью, либо можно предположить венозный генез судорог при дренировании варикозного рефлюкса «напрямую» в икроножные вены. Но в целом судороги – это «не вены».

М.Е.: Зуд в области голеней при отсутствии видимых кожных изменений (С4а еще не наступил). Может ли это быть ранним признаком венозной недостаточности? Как провести грань между началом венозной экземы и, например, кожными заболеваниями?

При венозной экземе кожные элементы и зуд появляются одновременно. Зуд нельзя расценивать как ранний признак ХВН. При наличии изменений кожи главный диагност – это дерматолог. Флеболог может предположить венозный генез изменений, но заключительной слово в неясной ситуации – за дерматологом.

М.Е.: Сейчас много говорят о роли тазовой венозной недостаточности (синдроме тазового венозного полнокровия) в генезе симптомов ХЗВ, особенно у молодых многорожавших женщин. Как заподозрить эту патологию у пациентки с жалобами на тяжесть в ногах и минимальными видимыми проявлениями? Каков алгоритм действий?

Не нужно ее подозревать у пациентки с жалобами на тяжесть в ногах и минимальными видимыми проявлениями. Категорически. Синдром тазового венозного полнокровия (СТВП) – это хроническая боль в тазу. Нет боли в тазу – нет СТВП.

Вообще, перед тем, как что-то писать (например, диагноз СТВП в заключении пациентки) очень полезно что-то почитать (например, клинические рекомендации по варикозу таза). Приведу две строчки оттуда:

Диагноз симптомного течения ВБТ рекомендовано устанавливать при наличии характерных жалоб и визуальных признаков, характерных для данного заболевания

СТВП всегда сопровождается хронической тазовой болью, характер и выраженность которой различны

М.Е.: Используете ли вы стандартизированные опросники (например, CIVIQ) в дифференциальной диагностике? Могут ли они помочь отличить выраженность венозных симптомов от проявлений тревожных расстройств, которые часто имитируют соматическую патологию?

Нет. Эти опросники никаким образом не могут помочь в дифференциальной диагностики. У них другое назначение. В целом в клинической практике они не нужны, важны при проведении исследований, и то – с оговорками.

М.Е.: Консультация смежных специалистов – когда она необходима? При каких «красных флажках» в симптоматике раннего ХЗВ вы незамедлительно направите пациента к ревматологу, неврологу, эндокринологу или кардиологу?

Красные флаги скорее есть по нашей специальности – односторонняя боль и/или отек конечности, особенно вкупе с наличием фактора риска ВТЭО (например, была поездка, медицинское вмешательство, да просто ОРВИ, например) – делаем УЗДС для исключения ТГВ. Консультация смежников необходима, когда мы видим проявления кокой-то смежно патологии и понимаем, в чьей компетенции она находится. Но для этого нужно неплохо самому знать хотя бы базу смежников. У нас же часто так: что-то с кожей – к ревматологу. «Кровь густая» – к гематологу. Отеки – к кардиологу. Я клинической эрудицией похвастать не могу и считаю, что в обследовании у пациента координатором должен быть врач общей практики, у которого в арсенале есть комплекты алгоритмов на типовые случаи – что и как обследовать, что назначать, а что не назначать. Я направляю к терапевту. Только нужен настоящий терапевт.

М.Е.: Нередко симптомы ХЗВ манифестируют или резко усиливаются во время беременности. Как в этот период проводить дифференциальную диагностику между физиологическими изменениями и начинающейся варикозной болезнью? На чем строится тактика?

Не могу согласиться с таким утверждением. Венозное, кроме тромбоза, редко резко и сильно меняется. Никакой начинающейся варикозной болезни не существует. На современном уровне диагностики или варикозное расширение есть, или его нет. Тактика строится на клинической картине( формулируем, что есть, формулируем цели лечения (если оно требуется), выбираем соответствующий инструмент.

М.Е.: На ваш взгляд, какая самая частая диагностическая ошибка на этапе ранних форм ХЗВ? Гипердиагностика или, наоборот, недооценка симптомов?

Гипер, конечно. И даже не гипердиагностика, а злоупотребление «малыми» формами ХЗВ в для манипуляции пациентом. Найти приличную информацию в сети практически невозможно, обязательно со второй фразы начинаются страшилки про прогрессирование, тяжелые формы, необходимость профилактики и т.п.

М.Е.: В завершение, какие три главных практических совета, основанных на принципах доказательной медицины и актуальных клинических рекомендациях, вы могли бы дать врачам для улучшения диагностики ранних форм ХЗВ?

Нет никаких ранних форм ХЗВ. Такая постановка вопроса подразумевает, что за ранней прийдет поздняя, и вряд ли она будет лучше ранней. Давайте назовем эти сеточки и звездочки малыми формами ХЗВ. Советы:

Видишь С1 – это С1. Доп обследование не требуется.

Убеди пациентку не заниматься С1.

Занимайся С1, только если не удалось убедить пациентку не заниматься С1.

М.Е.: Евгений Аркадьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.