Тромбоз глубоких вен – тяжелое заболевание, которое может привести к инвалидизации. Стратегия раннего удаления тромба (РУТ) – процедура, которая способна снизить риск развития и тяжелого течения посттромботического синдрома. Разбираемся, кому и когда показан РУТ, вместе с Бочеговым Вячеславом Сергеевичем.
Что такое стратегия раннего удаления тромба (РУТ)?
- Это эндоваскулярная или хирургическая дезобструкция венозного русла;
- Цель: быстрое восстановление проходимости, купирование острых симптомов и предотвращение тяжелого посттромботического синдрома (ПТБ) в отдаленном периоде;
- Безопасность: не заменяет, а дополняет стандартную антикоагулянтную терапию (AKT).
Целевая группа:
— подвздошно-бедренный ТГВ;
— окно возможностей: <28 дней с момента появления симптомов;
— активные пациенты с ожидаемой высокой продолжительностью жизни и низким риском кровотечения.
Основные технологии эндоваскулярной дезобструкции:
- Катетерный тромболизис (КТЛ): фармакологическое растворение тромба;
- Фармакомеханическая тромбэктомия (ФМТ): гибридное воздействие (фрагментация + локальный лизис);
- Механическая катетерная тромбэктомия (МТ): чистая экстракция/аспирация без тромболитиков.
NB! Все методы требуют оснащенной рентген-операционной и опыта эндоваскулярных вмешательств (ВСУЗИ).
Катетерный тромболизис (КТЛ):
- Прямая инфузия тромболитика Альтеплаза непосредственно в тромб через катетер с множественными боковыми отверстиями;
- 24-96 ч;
- Требует нахождения в ОРИТ;
- Доза: 1-2 мг/ч;
- Контрольная флебография каждые 12-24 часа (+ лабораторный контроль);
- 66% проходимость через 6 мес (vs 47% контроль);
- 33-35% снижение риска развития любой формы ПТБ.
Фармакомеханическая тромбэктомия (ФМТ):
- Эффект Бернулли (создание вакуума) + мацерация с одновременным локальным введением AngioJet);
- <24 ч (36% процедур <6 ч);
- Возможность лечения за один сеанс;
- Значительно меньшая суммарная доза тромболитика;
- 73% успешное завершение процедуры за <24 часа;
- Эквивалентное КТЛ снижение риска ПТБ, но в значительно более короткие сроки.
Механическая катетерная тромбэктомия (МТ):
- Высокоскоростная ротационная спираль/спираль/аспирация, создающая вихревой поток для экстракции тромба без использования литиков (напр., Aspirex);
- Идеально при противопоказаниях к тромболизису;
- Самое короткое время процедуры;
- 82-100% восстановление просвета вены (степень II-III);
- <1% риск симптомной ТЭЛА.
Предельные сроки эффективного применения[1]:
- <14 дней (Золотое окно): максимальный успех; тромб богат эритроцитами и тромбоцитами;
- 14-21 день: приемлемо для КТЛ; начинается замещение фибрином;
- До 28 дней: абсолютный предел для подвздошно-бедренного ТГВ по КР РФ;
- >28 дней: вмешательства неэффективны из-за фиброзной организации сгустка (коллаген).
Основные преимущества стратегии РУТ1:
- Восстановление проходимости (частота полного открытия вены значительно выше, чем при использовании только АКТ);
- Сохранение клапанов (предотвращение рефлюкса и хронической венозной гипертензии);
- Профилактика ПТБ (снижение риска развития тяжелых форм ПТБ на 44% при наблюдении >5 лет);
- Купирование симптомов (острой боли и отека конечности).
Преимущества ФМТ и МТ перед КТЛ:
- КТЛ:
— 2-4 дня в ОРИТ;
— высокая доза системного литика;
— наивысший риск геморрагических осложнений;
— 96ч до восстановления просвета;
- ФМТ:
— нет пребывания в ОРИТ;
— низкая доза системного литика;
— умеренный риск геморрагических осложнений;
— просвет восстанавливается немедленно на столе;
- MT:
— нет пребывания в ОРИТ;
— литика нет!
— низкий риск геморрагических осложнений;
— просвет восстанавливается немедленно на столе.
NB! Современные эндоваскулярные методы позволяют перевести вмешательство в формат «одной сессии», минимизируя системную токсичность[2];
Любая стратегия РУТ несет повышенный риск кровотечений по сравнению с консервативной терапией[3];
Выбор метода дезобструкции позволяет балансировать между эффективностью и индивидуальным геморрагическим риском пациента.
Что говорят действующие клинические рекомендации1:
- Пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ и давностью симптомов до 28 дней (в зависимости от метода пособия) рекомендуется выполнение ранней хирургической дезобструкции с целью снижения риска развития ПТБ в отдаленном периоде);
- В качестве первой линии хирургического лечения пациентов с ТВГ рекомендовано применять эндоваскулярные катетерные вмешательства, такие как катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис, фармакомеханическая или механическая тромбэктомия.
Зарубежные рекомендации[4]:
- При симптомном илеофеморальном венозном тромбозе рассмотреть раннюю дезобструкцию венозного русла;
- Голенобедренный венозный тромбоз — стандартная АКТ.
Абсолютные противопоказания:
- Активное внутричерепное кровотечение или ДВС синдром;
- Цереброваскулярные события включая транзиторные ишемические атаки;
- Нейрохирургические вмешательства или травма головы в течение последних 3х месяцев;
- Внутричерепные опухоли, аневризмы и сосудистые мальформации.
Относительные противопоказания:
- СЛР, большая операция, родоразрешение, большая травма, биопсия органа, операция на глазах в течение последних 10 дней;
- Неконтролируемая гипертензия;
- Большое желудочно — кишечное кровотечение в течение 3 — х месяцев;
- Известная тяжелая аллергия на контрастные вещества, антикоагулянт;
- Тяжелая тромбоцитопения;
- Беременность, лактация;
- Тяжелые нарушения функции печени;
- Бактериальный эндокардит;
- Диабетическая ретинопатия.
Барьеры для рутинного клинического внедрения:
- Оборудование (необходимость специализированных рентген-операционных (гибридных операционных) и обязательное наличие ВСУЗИ);
- Высокая цена одноразовых расходных материалов и специализированных венозных стентов);
- Опыт специалистов;
- Строгий отбор пациентов (только подвздошно-бедренный сегмент, срок <14-28 дней, низкий риск кровотечения).
Заключение
Эндоваскулярный катетерный тромболизис является эффективным и безопасным методом при строгом соблюдении этапов диагностики, четкого соблюдения сроков заболевания и тщательного соответствия критериям включения.
________________________-
[1] Тромбоз глубоких вен конечностей, КР МЗ РФ 2025;
[2] Vedantham S., Goldhaber S.S.Z., Julian J.J.A., et al. Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis.w.tno..J. Med. 2017:377(23).2240-2252;
[3] Lu V., et al. Catheter-Directed Thrombolysis Versus Standard Anticoagulation for Acute Lower Extremity Deep Vein Thrombosis: I. Thromb. Hemost. 2018;24(Z):1134-1143;
[4] European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis;
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
