Флеботоники: чем больше, тем лучше?

М.Е.: Сергей Михайлович, начнем с основ. Почему вообще понятие дозы важно для веноактивных препаратов? Можем ли мы ожидать простой линейной зависимости: чем выше доза, тем сильнее выражен клинический эффект (уменьшение отека, боли, тяжести)?

Понятие дозы критически важно, так как фармакологический эффект венотоников напрямую зависит от их суточной концентрации и длительности приема. Однако простая линейная зависимость «больше доза — лучше эффект» во флебологии не работает. Памятное исследование 600=900, думаю, у всех на заметке.  Согласно клиническим рекомендациям, превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но при этом достоверно увеличивает частоту нежелательных побочных реакций. Наша задача — достичь терапевтического окна, где польза максимальна, а риск для пациента минимален. Не видел хороших исследований, которые бы демонстрировали лучший эффект диосмина при флебите, если его применить в «геморроидальном» формате (много Флебодиа или Детралекса в 1 неделю», думаю, это лишнее.

М.Е.: Существует ли для каждого действующего вещества своя пороговая доза, после которой эффект не нарастает (эффект «плато»)?

Оказывается, рано привел данные 600 = 900! В целом, такое понятие существует. Для большинства изученных флавоноидов, на основании чистого Диосмина, без примесей, такая доза 600 мг, микронизированная фракция – 1000 мг. Уж, если в исследованиях на ней остановились, не думаю, что нужны эксперименты. Эта доза признана оптимальной по соотношению риск/польза при длительном непрерывном использовании (более 6 месяцев). При достижении этого уровня дальнейшее увеличение дозировки чаще всего не приводит к значимому усилению венотонизирующего действия, а лишь нагружает системы метаболизма.

М.Е.: Насколько оправдано прибегать к так называемым «нагрузочным» или «высоким» дозам в острых состояниях (например, при остром тромбофлебите или выраженном отечном синдроме)?

Рекомендаций нет, на … «эксперты» допускают, сам встречался с заключениями, в  отдельных клинических ситуациях доза была изменена, это мне не близко, на мой взгляд, требует документального обоснования и получения информированного согласия пациента. К слову, писалось в обычном протоколе для пациента, что, скорее, отражает полет фантазии. При остром отеке важнее не «ударная» доза, а комбинация фармакотерапии с бандажированием для редукции отека.

М.Е.: Можно ли слепо переносить дозировки, отработанные на оригинальных препаратах, на аналоги, учитывая возможные различия в микронизации частиц или вспомогательных веществах?

Категорически нет. Это одна из ключевых ошибок. Не рекомендуется экстраполировать доказанную эффективность одного препарата на другие, даже если у них схожий состав. Эффективность препарата определяется технологией производства. У дженериков или БАДов степень измельчения частиц и вспомогательные вещества могут отличаться, что делает их клинический эффект непредсказуемым при тех же дозировках.

М.Е.: Иногда пациенты самостоятельно добавляют к назначенному вами венотонику местные формы (гели, мази) или БАДы. Существует ли риск «передозировки» действующих веществ при такой комбинации, и как вы объясняете пациенту опасность самодеятельности?

Главная опасность здесь не столько в классической «передозировке», сколько в росте побочных эффектов. Мы всегда рекомендуем назначать флеботоники в виде монотерапии. Одновременный прием нескольких препаратов родственных химических классов не усиливает терапевтический эффект, но значительно увеличивает вероятность аллергических и диспепсических реакций. Я объясняю пациентам, что «наслоение» одного венотоника на другой — это лишняя нагрузка на печень без какой-либо добавочной пользы для вен.

М.Е.: Какие нежелательные явления чаще всего возникают при увеличении дозировки? С какими дозозависимыми побочными эффектами вы сталкивались в своей практике чаще всего?

Наиболее распространенными являются желудочно-кишечные расстройства (тошнота, диспепсия). Также нередко встречаются кожные реакции (крапивница) и вегетативные проявления: слабость, головокружение, головная боль. При неоправданном повышении дозы эти явления становятся более выраженными и часто заставляют пациента вовсе прекратить лечение. Не нужно дискредитировать  хороший препарат самодеятельностью.

М.Е.: Есть ли особенности дозирования у особых групп пациентов: у пожилых людей (с возрастным снижением функции печени и почек) и у пациентов с варикозной болезнью?

Для пожилых пациентов мы выбираем препараты с наиболее изученным профилем безопасности, которые хорошо переносятся на всех этапах терапии. Особенность дозирования при варикозной болезни заключается не в изменении суточной дозы, а в длительности приема. Если на ранних стадиях (C0s–C2s) курс может длиться 2–3 месяца, то при хроническом отеке (C3) или трофических нарушениях (C4–C6) мы рекомендуем прием по 1000 мг в течение 6–12 месяцев. В этом плане постараюсь в докладе сделать обзор на то, как пациенты реагируют на 3-5 лет терапии тем же Вессел Дуэ Ф или Диосмином.

М.Е.: Отдельная тема — кумулятивный эффект. Могут ли венотоники накапливаться в тканях? Существует ли риск, что побочные эффекты проявятся не сразу после увеличения дозы, а спустя 2-3 недели приема, когда концентрация вещества в организме достигнет пика?

Эффект венотоников действительно развивается постепенно, что связано с их фармакокинетикой. И оценивать его можно недели через 3 минимум, мы как-то делали подобный обзор. Для эталонных препаратов доказано, что при длительном приеме (до 12 месяцев) частота нежелательных побочных реакций не нарастает. Если побочный эффект не проявился в первые дни, риск его отсроченного возникновения невелик; чаще побочные явления носят спорадический характер и не требуют отмены препарата. Как понимаю это я, избыток просто поступает транзитом в WC.

М.Е.: Ваш личный алгоритм действий: если у пациента появились умеренные побочные эффекты (например, послабление стула, тошнота и тд), что вы выберете: снижение дозы, добавление симптоматической терапии (спазмолитики, ферменты) или полную замену препарата на другой из-за непереносимости именно этого действующего вещества?

Мой алгоритм таков: сначала я оцениваю связь симптомов с приемом препарата и диетой. Если побочные эффекты умеренные, я сторонник монотерапии, поэтому добавление лишних лекарств («таблетка от таблетки») не приветствую.  Если побочка значима, я предпочту полную замену препарата на средство из другой химической группы (например, переход с флавоноидов на сапонины или сулодексид), чтобы не провоцировать дальнейшую непереносимость. Главное — сохранить приверженность лечению, так как прерывание курса на тяжелых стадиях ведет к быстрому возврату симптомов.

М.Е.: Комбинация препаратов при лечении трофических язв может дать положительный результат?

О, классный вопрос, но не столь однозначный ответ сейчас получите. Долгое время считалось, что комбинация А+компрессия – эталон лечения трофических язв. Потом сделали исследование А+В+компрессия  — лучше, чем просто А. Вывод 1 – комбинация в приоритете. Но я бы так не спешил. Когда сравнили А и В пусть и сетевым метаанализом, оказалось то это примерно так: Пушинка + Гиря = лучше, чем Гиря. Как думаете, кто был А и В?

М.Е.: Сергей Михайлович, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.