Продленная антикоагулянтная терапия – всегда игра в «Сапера» — тонкий баланс между профилактикой повторного случая ВТЭО и риском кровотечения. Обсуждаем тонкости продленной антикоагулянтной терапии вместе с к.м.н., вице-президентом АФР Илюхиным Евгением Аркадьевичем!
Продленная антикоагулянтная терапия (АКТ): пероральные антикоагулянты (ПОАК), антагонисты витамина К (АВК), сулодексид? Как сделать верный выбор?
Сулодексид относится к антитромботическим средствам, группе гепарина.
Сулодексид в дозе 500 ЛЕ х 2 р/сут снижает риск рецидива ВТЭО в 2 раза, не повышая риск кровотечения (в сравнении с плацебо)[1].
Сулодексид лучше ПОАК, АВК и аспирина в снижении риска[2]:
- больших и клинически значимых кровотечений;
- смерти от ТГВ, ТЭЛА, инфарктов и инсультов;
- смерти от любой причины.
Выбор препарата и фаза АКТ:
- Начальная (до 21 дня): ПОАК повышенная доза;
- Основная (3 мес): ПОАК лечебная доза;
- Основная (+3 мес, всего 6 мес): ПОАК лечебная доза ИЛИ Сулодексид;
- Продленная (+ 6 мес, всего 12 мес): ПОАК редуцированная доза ИЛИ Сулодексид.
Алгоритм решения о продлении АКТ сегодня:
- Определяем длительность АКТ по провоцирующему фактору;
- Ограничиваем («обрезаем») длительность АКТ риском кровотечения.
Точка принятия решения – 3 месяца:
- Постоянная большая провокация — бессрочная АКТ;
- Временная большая провокация — стоп АКТ, возможна альтернатива;
- Временная малая провокация ИЛИ неспровоцированный тромбоз:
- Высокий риск кровотечения: стоп АКТ, возможна альтернатива;
- Не высокий риск кровотечения: продлить АКТ.
При решении в пользу вторичной профилактики ВТЭО у пациента с ТГВ и высоким риском кровотечения или при отказе от ПОАК рекомендуется применение сулодексида в дозе 500 ЛЕ 2 раза в сутки[3].
- Сулодексид в рамках продленной терапии ВТЭО .. следует использовать … не ранее, чем через 3 месяца терапии антикоагулянтами.
- Сулодексид — альтернатива для продленной тромбопрофилактики у пациентов с противопоказаниями к ПОАК/АВК ИЛИ высоким риском кровотечений.
Что такое «высокий риск кровотечений»:
- Бессрочная АКТ рассматривается при низком риске кровотечения: ≤ 3% в год;
- Бессрочной АКТ нужно избегать при высоком риске кровотечения: > 3% в год.
Различия в противопоказаниях:
- Противопоказания к Сулодексиду:
— Аллергия на сулодексид или другие компоненты препарата;
— Геморрагический диатез или состояния с пониженной свертываемостью крови;
- Противопоказания к Апиксабану:
— Язвенная болезнь ЖКТ активная или недавнее обострение;
— Наличие злокачественного новообразования с высоким риском кровотечения;
— Недавнее повреждение головного или спинного мозга или недавняя операция на них или органе зрения;
— Недавний геморрагический инсульт;
— Установленное или подозреваемое варикозное расширение вен пищевода;
— Артериовенозные мальформация;
— Аневризмы сосудов;
— Выраженные изменения внутриспинальных или внутримозговых сосудов.
Алгоритм принятия решений в рамках продленной АКТ:
3 месяца:
- Низкий риск ВТЭО: Сулодексид;
- Не низкий риск ВТЭО, не высокий риск кровотечения: Апиксабан;
- Не низкий риск ВТЭО, высокий риск кровотечения (переход на редуцированные дозы Апиксабана невозможен):
— высокий риск ВТЭО (рак, рецидив ТГВ, АФС) – Апиксабан;
— средний риск рецидива ВТЭО – Сулодексид.
6+ месяцев:
- Низкий риск ВТЭО: Сулодексид;
- Не низкий риск ВТЭО, не высокий риск кровотечения: Апиксабан;
- Не низкий риск ВТЭО, высокий риск кровотечения:
— высокий риск ВТЭО (рак, рецидив ТГВ, АФС) – редуцированные дозы Апиксабана;
— средний риск рецидива ВТЭО – редуцированные дозы Апиксабана (см. противопоказания) ИЛИ Сулодексид.
Вывод:
- Для продленной антитромботической терапии (АТТ):
- редуцированные дозы Апиксабана сильнее;
- Сулодексид мягче;
- Сулодексид не подходит при крайне высоком риске рТГВ;
- Апиксабан имеет много ограничений нормативно.
- Это определяет выбор в конкретной клинической ситуации!
Спасибо за интерес к нашему проекту!
Если Вы хотите чувствовать себя уверено даже в самых сложных клинических ситуациях – оставайтесь с нами!
———-
[1] Circulation. 2015 Nov 17;132(20):1891-7 Sulodexide for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism: The Sulodexide in Secondary Prevention of Recurrent Deep Vein Thrombosis (SURVET) Study: A Multicenter, Randomized Double.Rlied placaho.Contralled Trial
[2] CO + СМА, 2020 г., эффективность и безопасность средств продленной АТТ
18 РКИ, 7 наблюдательных. PMID: 32355907
[3] КР АФР 2025 «Тромбоз глубоких вен конечностей»
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
