Идеальный протокол приёма флеболога – какой он?

С.В.: Евгений Аркадьевич, что обязательно должно быть отображено в протоколе любого специалиста?

Коллеги, давайте сразу договоримся: я не юрист. Наверняка, с точки зрения юриста, меня за мои протоколы нужно строго наказать. Это первое. Второе — на мой взгляд, врачебное заключение должно давать целостную картину того, с чем врач столкнулся, как он эту ситуацию трактует и что предлагает. И здравый смысл при таком работает лучше, чем формализм. И это лучше, чем попытка разработать и использовать всеобъемлющий и всеохватывающий шаблон на все случаи жизни. Но и шаблоны, конечно, нужны. Они упрощают работу и являются «чеклистом» (чтобы ничего не упустить).

С.С.: Что обязательно стоит отобразить в:

• Жалобах
• Анамнезе
• …?

Структура врачебного заключения придумана давно, вряд ли тут стоит изобретать велосипед. Конечно, нужны все те разделы, к которым нас приучали в институте: жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, объективный статус и т.п.

Все элементы этой структуры важны для трактовки случая, диагностики и определения тактики лечения. Никакой из этих элементов не может игнорироваться без ущерба процессу и результату консультирования.

Это не формализм. Нужно ли собирать жалобы и их фиксировать? Или увидели варикоз – назначили операцию и кричим в коридор: «Следующий!»?  Напомню, в мероприятиях по коммуникации с пациентом мы говорим о том, что нужно выяснить проблему пациента. Что жалоба почти никогда не бывает одна, а самая важная жалоба часто не озвучивается первой. Мы должны выслушать жалобы и определить проблему пациента. Характер симптомов, описываемый пациентом, часто играет ключевую роль в диффдиагностике. Взять, например, «синдром беспокойных ног» — по большому счету диагностируется и дифференцируется по жалобам.

Нужен анамнез болезни? Да, конечно. Например, раннее упорное рецидивирование варикоза после вмешательств или особенности формирования трофики могут навести на мысль о проксимальной обструкции.

Нужен анамнез жизни? Да как без него, если именно анамнез жизни в значительной степени определяет оценку риска ВТЭО.

И так далее.

Но вернемся к здравому смыслу. Мы вправе и должны из жалобы вычленить и записать то, что является важным в оценке ситуации, не нужно флебологу собирать эпиданамнез и сведения о детских болезных и прививках (хотя при подозрении на филляриоз, анамнез выездов за границу может быть полезен). Не нужно, наверное, делать всем и описывать в протоколе аускультацию легких, перкуссию границ сердца, пальпацию живота и прочее.

Нужно собирать и фиксировать в документе ту информацию, которая важна для данного случая.

С.В.: Какие разделы Вы отображаете в протоколе, который отдаёте пациенту на руки?

Лично я выдаю пациенту на руки точную копию того заключения, которая сохраняется в электронном и бумажном виде у нас в клинике.

В шапке у нас ФИО, дата рождения (возраст), номер карты. А дальше пошло мое творчество.

Жалобы — коротко.

Анамнез заболевания в произвольной форме – самое главное. Важна хронология основных событий. Например, из недавнего:

Пациент N в течение недели 07-13.11 появились легкие тянущие боли в области икроножных мышц справа при ходьбе. Отмечает употребление алкоголя по вечерам на протяжении 5 дней. 14.11 боли существенно усилились, обратился к врачу, диагностирован ТГВ медиальных суральных вен справа. Рекомендована консультация флеболога. 15.11.2022 в связи с нарастанием интенсивности болей вызвал неотложную помощь, направлен в стационар, осмотрен на уровне приемного покоя, подтвержден диагноз тромбоза медиальных суральных вен, назначена антикоагулянтная и компрессионная терапия, отпущен на амбулаторное лечение.

И я обязательно формулирую цель обращения, как я ее понял (например — «направлена ортопедом перед плановой операцией», или «обратилась для получения второго мнения по состоянию вен и тактике лечения» и т.п.

Анамнез жизни – точно установленные лекарственные аллергии, перенесенные травмы с иммобилизацией, большие операции, для женщин – прием КОК или МГТ в прошлом и в настоящее время, беременности и их исходы. Наличие хр. заболеваний (обычно точно поставленное условие для ответа на этот вопрос позволяет быстро выяснить есть ли существенная соматика. Я условие формулирую так: назовите болезни, по поводу которых Вы или регулярно наблюдаетесь у врача, или постоянно принимаете лекарства), какие лекарства пациент принимает на постоянной основе.

Объективно: у меня 3-4 строки. Есть ли нарушения окраски кожного покрова, отеки стоп, окружность голеней, пульсация артерий, наличие варикозных вен, наличие ТАЭ и ретикулярных вен.

Локальный статус – если есть что-то, коротко с нужными характеристиками. Например, для язвы – локализация, примерный размер, состояние дна и характер отделяемого, наличие эпителизации.

Ну и так далее. С шаблоном заполнение этих разделов занимает несколько минут.

С.С.: Что указываем в диагнозе?

• Бассейн поражения?
• Перенесенные ранее вмешательства на венах н/к
• Стадия ХВН?
• Шифровка по СЕАР
• Код по МКБ
• У пациента была несостоятельность БПВ. Проведена операция (ЭВЛК или КФЭ). Сейчас по результатам УЗИ признаков ВРВ не выявлено – что пишем в диагнозе?

Я против формализма и излишнего академизма. Но диагноз должен быть составлен профессионально и, при этом, отражать суть проблемы. Я часто вижу некорректную пропись диагноза по CEAP, в лучшем случае этот можно расценить как неряшливость, в худшем – как некомпетентность.

При том, что у нас есть онлайн и оффлайн генераторы кода CEAP, такие случаи сложно понять и простить (с).

Примеры формулировки диагноза прописаны в клинических рекомендациях, а иногда указываются обязательные требования к содержанию диагноза. Например, для ТПВ совершенно определенно сказано:

• При формулировке диагноза пациента с ТФПВ рекомендуется использовать деление ТФПВ на стадии и указывать степень риска перехода тромба на глубокие вены.

И даже в критерии  качество оказания помощи вынесено: «Определена стадия ТФПВ и степень риска перехода тромба на глубокие вены». То есть это – обязательные элементы.

В целом я стараюсь прописать диагноз чуть расширенно, чтобы было понятно существо и особенности проблемы. Например, варикозное расширение вен правой нижней конечности с рефлюксом по БПВ и перфоранту Тьери, Dxt: C2A Ep As Pr:GSVa,NSV LII — 23.11.2022. Это не обязательно, но так ведь и другим, и мне потом, при чтении диагноза, удобнее? Я за расширения и уточнения, но опять же призову к здравому смыслу. Всего хорошо в меру. Это же касается и применения аббревиатур. Нам всем какие-то аббревиатуры более привычны, какие-то менее. За ориентир можно взять текст клинических рекомендаций. ЭВЛО там есть (кстати, не спроста — не ЭВЛК, так как «облитерация» более корректно описывает непосредственный результат термооблитерации вены, чем «коагуляция»). А КФЭ нет. Но я не против, лишь бы другим было понятно и в глазах не рябило от аббревиатур. Кстати, так как я отдаю пациенту точную копию, у меня многие аббревиатуры «прописаны» (например, ТАЭ, ВТЭО), чтобы и пациент понимал, о чем идет речь.

МКБ я не пользуюсь, но по требованию минздрава в КР (клинических рекомендациях) прописывается их принадлежность к нозологиям по МКБ. Трудностей быть не должно, требуют – кодируйте.

Стадию ХВН я не пишу, конечно. Все, хватит уже, нет у нас отдельного стадирования ХВН, все применяемые до сих пор из прошлых лет классификации – устарели и некорректны! Классификация CEAP дает четкое стадирование венозной недостаточности. По каким законам живут военкоматы и их специалисты я не знаю – это вне круга моих обязанностей и компетенций. Если есть противоречия их регламента и наших клинических рекомендаций – искать компромисс, писать и «флебологический» диагноз, и «военкоматный». Тут ничего не поделаешь.

Ну а про «состояние после операции» или просто «дата/операция» — не знаю. Кто-то как-то мне сказал, кажется, из юристов, что «состояние после…» это не грамотно, мне это в памяти засело. Аргументация, кажется, сводится к тому, что по МКБ термин «Состояния после хирургического вмешательства» означает определенный этап, период в процессе выздоровления после операции, который как бы сам болезнь, нозоология (код Z54.0). Насколько это важно – не могу сказать. Чисто лексически мне нравится формулировка «состояние после…» 😀

С.В.: Есть ли официальные сокращения, которые мы можем использовать в протоколе, или необходимо всё писать полностью, развёрнуто?

Есть, ответил на это выше.

С.С.: Должны ли мы включать результаты УЗДС вен н/к в протокол и может ли это делать специалист без сертификата по УЗД?

А скажите мне потом по секрету, кто этот вопрос придумал или задал? Мне интересно. Вроде флебологи должны быть осведомлены, что есть такая Ассоциация флебологов России. Что она пишет клинические рекомендации, точнее, целые команды экспертов, высококлассных специалистов. Что они (рекомендации) доступны на сайте АФР, да еще в удобном виде. И что там есть ответы на 99% вопросов. Ну хорошо, на 98%. А по этому вопросу мы даже заказывали юридическую экспертизу, которая оформлена в виде приложения к КР (я выше давал расшифровку аббревиатуры) по ультразвуковому исследованию: «7. Приложение. Ультразвуковая диагностика в хирургической практике. Юридические аспекты». Давайте я не буду криво в двух словах пересказывать то, над чем потрудилась группа экспертов, и расписала подробно на нескольких страницах соответствующего раздела КР? Помнится, в давние времена в сети ходил мем «Давай я погуглю вместо тебя?». Даю ссылку: https://phlebounion.ru/recommendations#header-35

С.В.: Из чего состоит заключение УЗДС, которые Вы отдаете пациентам на руки?

У меня оборотная сторона бланка консультации заполнена схематическим изображением ног, на котором я практически всегда (если есть болезнь) отображаю выявленные нарушения. Источник рефлюкса, распространение, локации вариксов, ключевые re-entry, если они требуют внимания основные диаметры, основные особенности (линейные надфасциальные притоки БПВ и т.п. В СПб довольно много специалистов работает с похожими схемами, и это здорово – один взгляд, и картина ясна. И это быстро.

Текстовое описание – пара фраз. Я не описываю здоровые вены и не держу для этого шаблоны. Описывать нужно изменения и особенности. Листы с описанием здоровых вен я считаю вызовом здравому смыслу, к которому призывал в начале этого интервью.

С.С.: Есть ли необходимость в описании обоснования планируемого лечения?

Мы должны обосновать вмешательство (прописать показания, то есть цели лечения – снижение риска осложнений болезни, устранение косметического дефекта, ускорение заживления трофической язвы и т.п.). Неплохо указать задачи (устранение патологических рефлюксов, варикозно измененных вен). И, конечно, предпочтительный и альтернативный (если такие есть) методы. Мне кажется это важно и не сложно. И несложно сделать шаблон, заготовку, чтобы быстро выбрать стандартные формулировки.

С.В.: Стоит ли пациентам с ВТЭО писать обоснование назначенной терапии?

Я считаю, что нужно. Это культура и консультирования, и оформления его результатов. Это повышение уровня взаимодействия с пациентом и с коллегами. Конечно, нужно учитывать время, выделяемое на прием, и это касается всех разделов консультирования, но это отдельная большая тема для обсуждения. Я обычно структурирую назначения и рекомендации с привязкой к целям лечения, или с привязкой к средствам – но с указанием целей. Особенно стандартно это в заключениях для беременных, у меня в шаблоне рекомендаций три раздела: оценка риска ВТЭО и рекомендации по профилактике, рекомендации по компрессии (с указанием целей и дезавуированием применения госпитального трикотажа), рекомендации по дальнейшей тактике в отношении вен. Ну и пара допов, типа «применение флеботропных лекарственных средств не показано». 😀

С.С.: Если нет сосудистой патологии, но мы знаем, в чём может быть проблема.

• Имеем ли мы право самостоятельно лечить непрофильную патологию?
• Необходимо ли внести предварительный диагноз, или достаточно написать: «сосудистой патологии не выявлено»
• Насколько необходимо отображать в протоколе обоснование отправления пациента к тому или иному специалисту?

Я считаю, что не нужно лечить не свое. Большинство назначений наших коллег по смежным направлениям создает у меня впечатление довольно поверхностного владения вопросом, применения стереотипных назначений, выращенных из сомнительного опыта. Оформление направления к смежнику — сложный для меня вопрос. Я совершенно безграмотен уже на шаг от сферы своих интересов и, боюсь, мои неуклюжие попытки описать, зачем я направляю пациента, вызывают у них неподдельный ужас. Кое — как выкручиваюсь. Если речь о том же синдроме беспокойных ног – тут все просто, пишу предполагаемый диагноз под вопросом и рекомендую специалиста. Но бывают ситуации – просто не нахожу терминов. Тогда я пишу: «патологии вен нижних конечностей нет», или «клинические проявления и симптомы не связаны с выявленными нарушениями…» и рекомендую идти к специалисту подходящего, на мой взгляд, профиля.

С.В.: Евгений Аркадьевич, как Вы считаете, есть ли необходимость в едином для всех флебологов шаблоне заключения? Ведутся ли разработки на эту тему?

Я не думаю, что единый шаблон – это эффективное средство в решении проблем с оформлением заключений. Сделайте идеальный шаблон – его смогут так заполнить, что вы будете рыдать.

Я считаю, что наполнение листа с консультацией целиком зависит только от врача. Если ему плевать, кто и что там прочитает и как это поймет – это никак не изменить. Если не плевать – именно он сделает под себя самый лучший шаблон (с учетом особенностей своей работы, тайминга, требований руководства и т.п.)

Но вот графическую схему по УЗИ нужно рисовать, призываю к этому всех.

Ну и последнее – я считаю, что пациенту нужно давать точно то, что остается у нас. Полностью. Копию. В идеале – чтобы на этой бумаге остались следы мыслей и рассуждений врача, была понятна его трактовка обстоятельств и его выбор, его рекомендации. Прямо тост получился! До встрече на вебинаре.

С.В.,С.С.: Евгений Аркадьевич, благодарим за, как всегда, потрясающее интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.