ЭВЛО после тромбоза: хирургия отчаяния или взвешенный риск?

М.Е.: Андрей Николаевич, согласно клиническим рекомендациям, перенесенный ТГВ коренным образом меняет патофизиологию венозного оттока. Основная нагрузка ложится на поверхностную систему. Не является ли в этой ситуации ЭВЛО магистральной подкожной вены (БПВ/МПВ) рискованной операцией «обкрадывания», которая может усугубить венозную недостаточность, лишив пациента важной коллатеральной пути?

Ключевым моментом является определение, выполняет ли вена функцию коллатерали или нет. В _Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs_ (ESVS, 2022) отмечено, что у пациентов с поверхностным рефлюксом и обструкцией глубоких вен, при отсутствии значимого дренажа через БПВ, её абляция может быть выполнена без риска нарушения венозного оттока из конечности. Также подчеркивается, что в подобных случаях БПВ редко выполняет функцию коллатерали и, более того, при наличии рефлюкса не способствует венозному дренированию. В то же время, авторы добавляют: «однако абляция состоятельной, часто значительно расширенной БПВ с антероградным направлением кровотока может ухудшить ситуацию, нарушив венозный отток из конечности при окклюзии бедренно-подколенного сегмента».

М.Е.: Российские национальные рекомендации подчеркивают, что варикозная болезнь на фоне ПТС является «осложненной» формой. Какие конкретные дополнительные обследования (помимо стандартного УЗАС) вы считаете обязательными перед принятием решения об ЭВЛО? Требуется ли в этой ситуации обязательная КТ-флебография?

В качестве способов оценки коллатеральной функции поверхностных вен в вышеуказанных рекомендациях предложены ультразвуковое исследование, селективная флебография и воздушная плетизмография. В реальной практике основным способом является экспертное ультразвуковое исследование не ограничивающееся исследованием поверхностной венозной системы. В сложных случаях КТ-флебография отличный метод определения венозной анатомии, но в качестве инструмента определения коллатеральной функции она не была представлена ни в одном исследовании.

М.Е.: В рекомендациях ACP от 2023 года и ESC 2021 года акцент в лечении ПТС сделан на компрессионной терапии и фармакотерапии. При каких именно сценариях развития симптомов, несмотря на проводимую адекватную консервативную терапию, вы считаете оправданным переход к инвазивной тактике?

Хирургические варианты лечения буду рассматривать при отсутствии положительной динамики на фоне адекватной консервативной терапии. Обязательно буду рассматривать хирургическую коррекцию у пациентов с сохранением/появлением трофических расстройств на фоне консервативной терапии.

М.Е.: Критически важный вопрос – сроки. Через какое время после перенесенного «острого»ТГВ вы считаете возможным рассмотрение вопроса об ЭВЛО? Является ли стабильный период в 6 или 12 месяцев на антикоагулянтной терапии достаточным критерием безопасности, или вы руководствуетесь другими параметрами?

Если мы говорим именно про ЭВЛО, то я не буду торопиться. Все пациенты, кому в своей практике выполнял ЭВЛО при ПТБ, имели анамнез перенесенного тромбоза глубоких вен 5 и более лет назад. Отвечая на Ваш вопрос, я точно не буду делать операцию через 6 и 12 месяцев после ТГВ.

М.Е.: Как вы оцениваете состояние глубоких вен перед ЭВЛО? Является ли полная реканализация глубоких вен обязательным условием для проведения операции на поверхностных венах? И, наоборот, допустимо ли выполнение ЭВЛО при сохраняющейся окклюзии глубокой системы, где варикозно измененные БПВ/МПВ могут быть единственным путем оттока?

Оцениваю глубокую и поверхностную венозные систему с помощью стационарного аппарата УЗИ экспертного класса. Изначально стоя линейным датчиком оцениваю состоятельность поверхностной и глубокой систем с помощью дистальной мануальной компрессии и пробой разгибания пальцев стопы. Затем в положении лежа, помимо оценки венозного русла нижней конечности линейным датчиком, провожу оценку подвздошного сегмента и нижней полой вены конвексным датчиком. После этого провожу опустошение венозного резервуара конечности — прошу пациента поднять конечность и 30-60 секунд пациент лежит с поднятой нижней конечностью. Затем пациент встает и повторно провожу исследование поверхностной венозной системы линейным датчиком. Полная реканализация глубокого русла не является обязательным условием для проведения операции. Если БПВ/МПВ являются единственным путем оттока от конечности, т.е. являются коллатералями — операция на них противопоказана.

М.Е.: Антикоагулянтная терапия (АКТ) – еще один камень преткновения. Каков ваш протокол ведения пациентов, получающих ПОАК? Выполняете ли вы ЭВЛО на фоне приема АКТ, переводите ли на низкомолекулярный гепарин, или настаиваете на временной отмене антикоагулянтов, тем самым повышая риск тромботических осложнений?

У пациентов принимающих ПОАК провожу ЭВЛО на фоне приема препаратов. ПОАК не отменяю и не перевожу на прочие препараты.

М.Е.: Информированное согласие для этой категории пациентов должно быть особенно подробным. Какие конкретные риски вы обязательно озвучиваете? Только ли стандартные (парестезии, тромбофлебит), или вы отдельно обсуждаете повышенный риск рецидива, возможность усугубления отека и венозной недостаточности, а также вероятность того, что операция не принесет ожидаемого облегчения?

Каждый конкретный случай ЭВЛО у пациентов с ПТБ индивидуален и с каждым пациентом мы подробно разбираем варианты лечения и возможные варианты осложнений. Со всеми пациентами, при наличии показаний, проговариваем возможность проведения дезобструкции глубокого русла и при принятии решения в пользу выполнения ЭВЛО отмечаю, что в течении жизни все равно возможно потребуется проведения операции на глубоких венах. Обязательно обговариваем возможность клинического ухудшения и риски тромботических событий.

М.Е.: Послеоперационное ведение. Отличается ли оно от стандартного? Назначаете ли вы обязательный УЗАС-контроль в более ранние сроки? Какова ваша тактика при нарастании отека в первые недели после операции — считаете ли это ожидаемой реакцией или тревожным сигналом?

Отличий от стандартного послеоперационного ведения нет. В своей практике осматриваю пациентов на следующий день после вмешательства, через 2 недели, через 2 и 6 месяцев. В своей практике у пациентов данной группы не наблюдал появление отека выходящего за рамки стандартного послеоперационного течения.

М.Е.: Существуют ли в вашей практике абсолютные противопоказания к выполнению ЭВЛО у пациента с перенесенным ТГВ? Если да, назовите топ-3 ситуации, когда вы однозначно откажете в операции, несмотря на выраженную варикозную трансформацию.

Я не буду проводить операцию на венах, в которых по результатам обследования выявлен антероградный поток крови, т.е. на тех венах, которые являются коллатералями. Также не буду выполнять операцию пациентам с клиническим классом С1 по СЕАР. В случае наличия у пациента класса С3-С4 по СЕАР не буду проводить операцию если не проведена (или не была соблюдена) адекватная консервативная терапия.

М.Е.: Сталкивались ли вы в своей практике с случаями явного усугубления ПТС после ЭВЛО? Если да, какова была ваша дальнейшая тактика ведения такого пациента и что, на ваш взгляд, стало ключевой ошибкой в предоперационном планировании?

Да, это была самая первая пациентка с ПТБ и клиническим классом С3 по СЕАР, у кого принял решение выполнить ЭВЛО БПВ. Через несколько недель после операции отмечена прогрессия заболевания с появлением участка липодерматосклероза в области дистальной трети голени. На фоне усиления класса компрессии липодерматосклероз полностью купирован. Пациентка наблюдается раз в год на протяжении 5 лет, в данный момент достигнут клинический класс С1 по СЕАР. На сегодняшний день я бы не стал ей выполнять операцию по причине отсутствия адекватной предшествующей терапии. Ключевой ошибкой считаю некорректно выполненное ультразвуковое исследование — было выполнено классическое исследование вен нижних конечностей без получения детальной информации.

М.Е.: Итоговый вопрос. Если бы вам пришлось сформулировать главный принцип, «заповедь» выполнения ЭВЛО у пациента с перенесенным ТГВ, какой бы она была? Что является приоритетом: радикальность устранения рефлюкса или сохранение коллатерального русла любой ценой?

Главный принцип: «семь раз отмерь, один раз отрежь». Без тщательной оценки венозного русла не следует проводить подобные вмешательства. Приоритетом является помощь пациенту. Если мы говорим именно про ЭВЛО при ПТБ, то, в идеале, должно быть сохранение коллатерального русла вместе с устранением рефлюкса.

М.Е.: Андрей Николаевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.