Компрессионная терапия в разрезе клинических рекомендаций

М.Е.: Какова основная цель компрессионной терапии, при лечении заболеваний вен?

Мне нравятся наши клинические рекомендации. По сути, функционал очень близок с фармакологией и даже хирургии. Я проговариваю цели с каждым  пациентом, назначая чулок или гольф. Вы носите его для того, чтобы: а) у вас было меньше субъективных симптомов, типа тяжести и утомляемости; б) нога не отекала – для пациентов с С3 и преходящими отеками, для ситуаций с отеками в поездках и перелетах; б) остановки трофики, профилактики ее рецидивов, делаю акцент на то, что бросил гольф – вылеченная язва открылась; в) после операции и склеротерапии (меньше боли, быстрее восстановление). Отдельно проговорил бы про трикотаж и тромботические осложнения.  Здесь есть открытия даже для специалистов. Например, при тромбозе поверхностных вен, если верить исследованиям, нога болеть меньше не станет, отек не уменьшится. На мой взгляд, это происходит, но вот в рекомендациях указывается на отсутствие эффекта, только скорость реканализации растет, а нужна она нам при тромбозе поверхностных вен? Все равно ствол закрывать потом, как правило. При тромбозе глубоких вен – все понятно: меньше боли, меньше отека, менее выраженные явления посттромботической болезни.

М.Е.: Почему при упоминании компрессионной терапии в клинических рекомендациях подразумевается компрессионный трикотаж. Почему так мало упоминаний о переменной пневмокомпрессии? Она не эффективна ?

В клинических рекомендациях есть упоминание о пневмокомпрессии. Но давайте реалистами будем, часто Вы ей пользуетесь? Я в большом стационаре работаю и такие эпизоды для меня единичны. Это точно не стоит на потоке работы флеболога, хирурга амбулаторного звена. У нас пациенты чаще сами делают пневмокомпрессию, при этом абсолютно вне показаний – приходится останавливать. Пневмокомпрессия работает, но используется в редких клинических ситуациях, чаще при какой-то специализированной помощи, к примеру нейрохирургия с высокими рисками кровотечений. Обычный трикотаж перекрывает 99% наших потребностей.

 М.Е.: Все ли клинические рекомендации дают нам точные данные о назначении компрессионного трикотажа ?

Сейчас перечитывал основные и пришел к тому, что врач, даже если вдумчиво будет изучать документы, не сможет однозначный ответ получить. Связано это с деталями формулировок. Приведу банальную ситуацию с трикотажем после лазерной облитерации. Что у Вас всплывает в голове? Там нет четкого пункта, к примеру, второй класс на 7 дней. Он ожидается в новой версии, но сейчас написано примерно следующее, я буду близок к тексту: «Есть литературные данные, что назначение трикотажа с давлением 23-32 мм.рт. ст. в течение 7 дней способствует снижению боли». Но это не 2 класс на 7 дней. Ждем более жестких формулировок. И я знаю, почему так, понимаю, в чем подводные камни. Скажем так, мне бы хотелось видеть в рекомендациях именно такие четкие формулировки.

 М.Е.:  Почему ни одни клинические рекомендации не дают точной информации о сроках ношения компрессии?

Здесь как раз продолжение предыдущего вопроса. Все упирается в наличие качественных исследований. Ведь, если я хочу получить формулировку «7 дней», нужно провести исследование, которое докажет, что именно недельное ношение приоритетно. А таких исследований мало. Надеюсь, будет больше. Но сам трикотаж очень неоднороден, пациенты существенно разнятся в зависимости от диагнозов, состояний. Планирование подобных фундаментальных работ затратно, приносит мало пользы спонсору. Кто за все это заплатит – непонятно, альтруистов мало. Вот и размытость формулировок, как следствие. Но это мое личное мнение, могу ошибаться.

 М.Е.: «Эластичная компрессия рекомендуется пациентам с ХЗВ С2-С6 для устранения субъективных симптомов, при этом величина компрессии на уровне лодыжки должна составлять от 10 до 30 мм.рт.ст.» КР 2021* — такое давление подходит как под 1 , так и 2 класс компрессии по RAL.  Какой класс все-таки назначить пациенту и не попасть в просак?

Отличный вопрос. Я еще несколько примеров приведу: «чулок 2 класс», «чулок II класс», «трикотаж с давлением от 15 мм рт. ст.», через запятую «2,3, бандаж». Вот именно так трикотаж описывается в клинических рекомендациях. Я бы исходил из того, что римские и арабские – это вопрос времени, помирятся, в целом же, переходил бы на числа в мм рт. ст., как объективное описание изделия. В рутине мы пациентам с С2 назначаем 1 класс, а правильнее 18-21 мм.рт., если речь о С3-С4 – акцент на 23-32 мм рт. ст., С5-С6 – уже 34 – 46 мм рт. ст. Придерживаемся правила, по которому уровень давления должен быть адаптирован к тяжести заболевания и ограничен самым низким давлением, это повышает вероятность того, что трикотаж будет на ноге, а не в тумбочке.

 М.Е. «Рекомендуется рассмотреть целесообразность проведения компрессионной терапии (медицинский компрессионный трикотаж или компрессионный бандаж) после склеротерапии РВ и ТАЭ у пациентов с С1 классом ХЗВ с учетом особенностей клинического случая и предпочтений пациента» КР 2024* — дак все же , надо или нет? если надо то какой класс компрессии? и на какой срок? как Вы считаете почему все так неоднозначно?

Заходим в те дебри, в которых запутаться можно. Последовательно. Нужно ли после склеротерапии использовать компрессионный трикотаж? На мой взгляд, нужно. Это инвазивное лечение, а уменьшение последствий и нежелательных явлений – одна из целей. Кроме того, рекомендации, посвященные варикозной болезни, описывают цель «снижение стойкой гиперпигментации» — здесь, конечно, не варикозная болезнь, но общая цель, рекомендации по С1 указывают на снижение вероятности возникновения вторичных ТАЭ. И, да, я бы назначал 1 класс компрессии на 3-7 дней. Почему? Это не противоречит рекомендациям, в них вообще не указано, как выглядит эта тактика «с учетом особенностей клинического случая и предпочтений пациента».

М.Е.: Сергей Михайлович, больше спасибо за интервью.   Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.