Маркеры отека: где заканчивается норма и начинается тромбоз

М.Е.: Евгений Аркадьевич, отек после ЭВЛК — это физиологическая реакция тканей на термальное воздействие или признак начинающегося осложнения?

Отек не может быть физиологическим, это всегда нарушение. Другое дело, что определенные «безобидные» отеки условно называют физиологическими, чтобы подчеркнуть, что они не несут какой-то угрозы, не являются признаком какой-то болезни, не являются осложнением какого-то вмешательства. Итак, отек после вмешательства – прямое следствие повреждения тканей. Говоря юридическим языком, отек является закономерной реакцией организма на операционную травму. При этом, закономерной – не значит обязательной. Кроме того, отек может быть признаком осложнения, поэтому появление отека после операции не следует игнорировать.

М.Е.: На какой день после операции появление отека является «нормой», а когда он должен насторожить врача? Существуют ли четкие временные критерии (например, сроки регресса)?

Повторюсь, появление отека после операции всегда должно настораживать. Как говорится, надеяться нужно на лучшее, а рассчитывать – на худшее. То есть, мы всегда должны подумать о наиболее опасной причине отека – обструкции глубоких вен – и проверить их.

Никаких критериев (ни временных, ни по характеристикам отека) разграничения закономерного послеоперационного отека и отека, как признака осложнения – нет. Тромбоз глубоких вен или обструкция при термоиндуцированном тромбозе (ТИТ) могу вызвать отек в первые сутки после операции. При этом ТГВ может развиться отсроченно, через недели. ТГВ в течение 3 мес после операции формально будет считаться спровоцированным перенесенным вмешательством.

В целом «закономерный» отек (если уж он появился) нарастает в первые 2–3 суток и заметно спадает или проходит в течение недели – двух. Это нормальная этапность воспаления как реакции организма на травму.

М.Е.: Одним из самых опасных состояний, маскирующихся под «обычный» послеоперационный отек, является тромбоз глубоких вен (ТГВ). Какова современная тактика дифференциальной диагностики? Должен ли каждый случай выраженного отека сопровождаться экстренным УЗИ?

Можно спорить, следует ли проводить УЗИ бессимптомным пациентам после операции, но если появился отек – УЗИ обязательно. Я напомню, что мы не можем по выраженности отека или другим его характеристикам надежно исключить ТГВ как причину. Тромбоз вен голени может вообще не сопровождаться отеком, либо может проявиться очень незначительным отеком, который легко «списать» на операционную травму

Дифференциальная диагностика простая – УЗИ глубоких вен для исключения их повреждения (окклюзии). УЗИ должно быть проведено по рекомендованному минимуму «5.4.1. Подозрение на ТГВ, первичное исследование при ТГВ» обновленных рекомендаций по УЗИ от АФР. Должны быть оценены: ОБВ, БВ, ГБВ, ПВ, ЗББВ, ПББВ, МБВ; мышечные (суральные) вены голени (икроножные вены, вены камбаловидной мышцы), то есть на голени нужно проверить 5 коллекторов, 2 – мышечных, 3 – междумышечных).

М.Е.: В некоторых исследованиях показано, что добавление веноактивных препаратов ускоряет регресс отека и купирует боль. Считаете ли вы рутинное назначение флеботоников после ЭВЛК обязательным компонентом терапии, или у них есть строгие показания?

Не знаю таких исследований по отеку. Нет у нас пока серьезных свидетельств, что веноактивные препараты (ВАП) помогают в профилактике появления или в устранении послеоперационного отека. Обратите внимание, в КР по лечению варикозного расширения вен периоперационное применение ВАП предлагается только для: уменьшения кровоизлияний, послеоперационной боли и венозных симптомов у пациентов с ХЗВ. Отека нет – именно потому что нет доказательств эффективности по отношению к послеоперационному отеку.

Я считаю, что рутинно веноактивные препараты периоперационно назначать можно, причем, в этом есть резон: раз они смягчают послеоперационный период и улучшают клинические результаты по симптомам ХЗВ и боли – то рутинное применение несколько улучшит результаты практики. С другой стороны, эффекты ВАП весьма умеренны, при этом это дополнительные расходы и обременения для пациента. То есть ВАП — точно не обязательный компонент лечения.

Я рутинно препараты не назначаю. Я стараюсь информировать пациента о разных «опциях» лечения, в том числе о потенциальной пользе ВАП, а решает уже он.

М.Е.: Существуют ли ультразвуковые или клинические маркеры, при которых стандартный трикотаж II класса следует заменить на более жесткую компрессию или, наоборот?

Нет, таковых нет. Для устранения «острого» отека, даже если он вызван ТГВ, почти всегда достаточно давления в интервале 20 – 30 мм.рт.ст. Я бы обратил внимание на «размер» отека. Если он выраженный (больше +1,5-2 см окружности на щиколотке в сравнении с дооперационным измерением или с неоперированной конечностью), то я предпочитаю провести активное компрессионное лечение бандажированием а потом перевести пациента на какое-то время на трикотаж. Если не очень выраженный – можно сразу гольфы.

М.Е.: Существуют ли четкие параметры подаваемой лазерной энергии (LEED) и объема тумесцентной анестезии, которые являются предикторами более легкого послеоперационного периода без отека?

В моем понимании отек провоцирует не термооблитерация сафенной вены (хоть сколько мы раствора тумесцента введем), а работа с притоками. Именно ее «масштаб» в целом определяет обьем операционной травмы.

М.Е.: Как модифицируется тактика ведения послеоперационного отека у пациентов с исходно высоким индексом массы тела (ИМТ) или с декомпенсированной хронической венозной недостаточностью (класс C4-C6 по CEAP)?

Не вижу оснований менять тактику в отношении пациентов с высоким ИМТ. ХВН сама по себе в значительной части случаев требует использования фармакотерапии. Появление у пациентов с ХВН послеооперационного отека не требует особого подхода. Тактику диктует, в первую очередь, именно ХВН.

 Если появился спустя 2 недели после процедуры. Ваш алгоритм действий в таком случае: обязательно ли это признак осложнения вмешательства, прогрессирования заболевания или реканализации вены?

Появление отсроченного отека никак не связано с прогрессированием заболевания (как оно может за 2 недели «спрогрессировать»?) или реканализацией облитерированных вен. Проверка глубоких вен должна быть проведена в обязательном порядке.

М.Е.:  Если пациент обращается с жалобой на сохраняющийся отек через 3-6 месяцев после ЭВЛК, какой минимальный диагностический набор (помимо УЗИ) обязан выполнить флеболог, чтобы исключить другие (например  системные) причины и подтвердить эффективность проведенной операции?

Другие (невенозные) причины отека нужно подозревать еще до вмешательства и проводить диффдиагностику отеков должен не флеболог. Если мы до вмешательства видим у пациента отек и считаем, что он скорее всего связан с ХЗВ, то мы должны помнить сами и информировать пациента, что «исправление» вен отнюдь не всегда уменьшает или устраняет отек. И нужно или еще до операции, или через некоторое время после подключать другие опции борьбы с венозным отеком (компрессия и ВАП).

Если речь об отеке, который появился после операции, то ситуация, что он сохраняется 3-6 мес — недопустима. Им нужно заняться в первые недели после вмешательства и устранить.

М.Е.: Евгений Аркадьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.