Назначение АКТ — насколько это может быть сложно?

С.В.: Алексей Сергеевич, скажите, существует какая-нибудь статистика самых частых причин и источников кровотечений при назначении АКТ?

Чаще всего, источником больших и клинически значимых кровотечений на фоне приема и передозировки антикоагулянтов (АВК, ПОАК) является желудочно-кишечный тракт. При этом довольно часто могут наблюдаться кровотечения из верхних отделов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) или из нижних отделов ЖКТ (толстый кишечник, прямая кишка, реже — тонкий кишечник). Также могут регистрироваться: внутричерепные, внутрибрюшные, носовые, урологические, гинекологические, легочные и внутриплевральные кровотечения. Для развития больших кровотечений кроме приема антикоагулянтов должна быть морфологическая основа для этого, т.е. наличие изменений слизистой, сосудистого русла, тех или иных заболеваний и состояний, которые при определенных условиях сопровождаются возникновением этого осложнения. Спектр таких заболеваний и состояний очень широкий. Для ЖКТ это могут быть: язвенный эзофагит, варикозное расширение вен пищевода на фоне патологии печени, язвы или эрозии желудка и ДПК, синдром Мэллори-Вейса, различные воспалительные заболевания, ангиомы, опухолевые процессы, дивертикулы, полипы различной локализации, ангиодисплазии, мальформации, болезнь Крона, хронический геморрой, анальные трещины. При внутричерепных кровоизлияниях и кровотечениях, которые, к сожалению, могут иметь фатальный характер, ключевую роль играет повреждение/разрыв сосудистой стенки и сосудов на фоне мальформаций и аневризм, опухолевых и атеросклеротических процессов, часто при высоком артериальном давлении. Внутрибрюшные и забрюшинные кровотечения связаны с наличием дополнительной травмы, сдавления или размозжения, падения с высоты и тупой травмы живота. Причиной развития носовых кровотечений являются различные заболевания и воспалительные процессы ЛОР-органов, «хрупкость» сосудов на фоне резкого повышения АД. Урологические кровотечения из почки, мочевого пузыря и предстательной железы чаще всего связаны с опухолями и воспалительными процессами, МКБ, гломерулярными болезнями, поликистозом и аномалиями развития. Гинекологические кровотечения из матки, яичников и влагалища развиваются на фоне полипов и гиперплазии эндометрия, очагов эндометриоза, аденомиоза, опухолевых процессов и кист. Легочное и внутриплевральное кровотечения ассоциированы с инфекционными деструктивными процессами в легких, опухолевыми процессами, аномалиями сосудов и АВ-мальформациями, туберкулезом и др. хроническими заболеваниями. Понимание фоновых процессов у пациента, после необходимых диагностических мероприятий по показаниям, которому планируется или назначена АКТ для лечения и вторичной профилактики ВТЭО, позволит ориентироваться в рисках развития геморрагических осложнений и максимально их нивелировать путем коррекции сопутствующей патологии, особенно при продленной терапии антикоагулянтами.

С.С.: Что обязательно нужно уточнить, во время сбора анамнеза, у пациентов, перед назначением АКТ?

Прежде всего, необходимо выяснить у пациента наличие любых видов кровотечений в анамнезе, постараться установить их причины, поскольку этот фактор вносит весомый вклад в развитие геморрагических осложнений по данным шкал для оценки риска больших кровотечений на фоне АКТ. Также следует определить наличие сопутствующих заболеваний (которые сопряжены с развитием различных геморрагических осложнений) и их течение у конкретного пациента в данный момент. К ним относятся опухолевые процессы различной локализации, ЯБЖ и ДПК, хронические воспалительные заболевания кишечника, урологические и гинекологические проблемы, анемия, нарушение функции почек и печени, артериальная гипертензия, прием НПВС и дезагрегантов, перенесенные нарушения мозгового кровообращения и др. Прежде всего, следует обратить внимание на патологию ЖКТ. Не следует забывать и про возраст пациентов, поскольку если ему больше 65 лет, это уже является фактором риска геморрагических осложнений на фоне приема АК.

С.В.: Вы всегда оцениваете риск больших кровотечений при назначении АКТ? Какие анализы и в каком случае назначаете пациентам?

Я стараюсь у всех пациентов с ВТЭО, которые должны получать                     АК-терапию, оценивать риски развития больших кровотечений. Для этого существует довольно большой спектр шкал для вероятной оценки риска больших геморрагических осложнений: ACCP, VTE-BLED, RIETE, HAS-BLED. Наиболее изученной в разных клинических ситуациях является шкала VTE-BLED. Наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска у пациента, повышающих частоту развития кровотечений однозначно должно насторожить врача, который занимается лечением пациента с ВТЭО. С современных позиций, это называется — определение индивидуального риска геморрагических осложнений. Это важный критерий, позволяющий врачу ориентироваться не только в длительности АК-терапии, но и позволяет определять назначение наиболее оптимального антикоагулянта у конкретного пациента. Кроме того, настороженность в плане риска кровотечения способствует проведению дополнительных мероприятий и лечению с привлечением профильных специалистов, что существенно снижает вероятность возникновения данного осложнения. Например, наличие в анамнезе ЯБЖ или ДПК может потребовать дополнительного проведения ФГДС для уточнения состояния слизистой желудка и язвы, определиться с необходимостью коррекции. Безусловно, нецелесообразно всем пациентам проводить расширенный комплекс дополнительных мероприятий по выявлению тех или иных патологических процессов.  Указание на те, или иные проблемы у пациента и определение его в группу риска поможет грамотно составить персонифицированный план дополнительных мероприятий.

Вопрос о назначении лабораторных показателей при применении АК не простой. Одно дело, если это острый период венозного тромбоза и пациент находится в стационаре. Есть стандартные показатели крови, которые желательно контролировать на фоне терапии НФГ и НМГ — показатели «красной крови» (НВ, НТ, эритроциты), тромбоциты, клиренс креатинина или СКФ, некоторые показатели гемостаза (ТВ, АПТВ, Д-димер, фибриноген) и др. Эти параметры, с одной стороны, необходимы для оценки эффективности антикоагулянтов, а с другой стороны для оценки безопасности. Более точным тестом, для определения содержания в кровотоке гепаринов является определение анти-Xa активности. Однако, этот тест практически нигде в реальной клинической практике не применяется. Прием АВК должен сопровождаться определением МНО, для оценки эффективности и безопасности, а также проведения коррекции при необходимости. С другой стороны, при лечении ВТЭО последние 9 лет в России активно применяются ПОАК, которые на основании большого количества исследований и метаанализов доказали не только свою эффективность, но и высокую безопасность по сравнению со стандартными схемами. Рутинный лабораторный мониторинг у таких пациентов не требуется. Тем не менее, это сильные антикоагулянты, которые также могут способствовать развитию больших кровотечений. Еще одна сложность заключается в том, что в настоящее время большое количество пациентов получают лечение ПОАК амбулаторно, что порой затрудняет обратную связь, объективную оценку клинической ситуации и лабораторный контроль. Чаще всего, при лечении ПОАК в плане лабораторного контроля могут применяться показатели системы гемостаза (ТВ, ПТВ, АЧТВ). Многие эксперты рекомендуют периодический контроль и мониторинг уровня D-димера.

С.С.: Как поступать с пациентами, у которых имеется в анамнезе язвенная болезнь желудка и ДПК?

Наличие в анамнезе ЯБЖ и ДПК само по себе не является критерием отмены АКТ. С другой стороны, обострение ЯБ, ее нестабильность, кровотечение в анамнезе — существенно увеличивают риски развития геморрагических осложнений на фоне АКТ. Обязательно требуется оценка индивидуального риска у такого пациента по шкале ACCP или VTE-BLED. Дополнительное назначение ингибитроров протонной помпы может существенно уменьшить риски развития кровотечения. Наличие активной язвы, эрозий по данным ФГДС, требует адекватного комплексного лечения. На основании последних клинических данных и когортных исследований, наилучшим профилем безопасности среди ПОАК, в плане частоты возникновения больших кровотечений у этой категории пациентов, обладает апиксабан. Если у такого пациента при высоком риске развития рецидива ВТЭО необходим продленный вариант АКТ, то возможно применение редуцированных доз апиксабана – 2,5 мг 2 раза в сутки. В дальнейшем требуется оценка индивидуального риска, целесообразности приема АК в отношении эффективности и безопасности, при необходимости — с лабораторным мониторингом не менее 1-2 раза в год.

С.В.: Как поступить в ситуации, когда у пациента с геморрагическим инсультом случается ТГВ?

Геморрагический инсульт (ГИ) – это полиэтиологическое заболевание, включающее все формы нетравматического внутричерепного кровоизлияния. Составляет примерно 10-15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения. Существует два механизма кровоизлияния по типу гематомы (85% случаев) и по типу диапедезного пропитывания. Развитие геморрагического инсульта у пациента следует рассматривать как большое кровотечение, поэтому все антикоагулянты должны быть отменены, поскольку они увеличивают объем интракраниальной гематомы. Альтернативой АКТ, для вторичной профилактики и профилактики рецидива ВТЭО в таких ситуациях является прерывистая пневмокомпрессия (при отсутствии противопоказаний). Применение эластической компрессии не уменьшает риски ТГВ и не улучшает исходы заболевания. При развитии ГИ на фоне приема АВК и повышенном МНО применяют препараты группы витамина К, протромбиновый комплекс (факторы свертывания крови II, VII, IX и X) изолированно или в сочетании со СЗП. При этом не рекомендуется применять фактор свертывания крови VII. Если развитие ГИ состоялось на фоне приема ПОАК — рекомендован антиингибиторный коагулянтный комплекс на индивидуальной основе, протромбиновый комплекс (факторы свертывания крови II, VII, IX и X) изолированно или в сочетании с фактором свертывания крови VII, а также активированный уголь при недавнем приеме ПОАК (менее 2 часов).

Наиболее сложным в этой ситуации является ответ на вопрос: «Когда целесообразно возобновлять АКТ у таких пациентов»? Отмечу, что оптимальные сроки ее возобновления до сих пор не установлены. Тем не менее, считается, что наиболее благоприятным периодом для возобновления АКТ является срок от 8 недель. Однако этот период был изучен на фоне приема АВК. Также известно, что при ГИ назначение АК в определенных ситуациях следует отложить как минимум на 4 недели, а в случае выявления источника внутричерепного кровоизлияния и его устранения — на 2 недели. При ТГВ и/или ТЭЛА — в случае неэффективности иных методов профилактики и лечения ВТЭО с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний, рекомендуется проведение внутривенной АКТ препаратами группы гепарина в малых дозах. Через 2-4 дня у стабильных пациентов, при документальном подтверждении прекращения дальнейшего кровотечения в области гематомы, возможна имплантация кавафильтра или пликация нижней полой вены.

Ряду больных рекомендуется возобновление приема АСК, дипиридамола, клопидогрела в монотерапии, или комбинации АСК с дипиридамолом или клопидогрелом у пациентов, перенесших ГИ, которые до геморрагического инсульта принимали эти препараты, при сохранении показаний к их приему. У больных, перенесших ГИ и имеющих в долгосрочной перспективе очень высокий риск рецидива ВТЭО, рекомендуется проводить возобновление приема антикоагулянтов (АВК, ПОАК) на индивидуальной основе с учетом оценки потенциальной пользы и риска повторного кровотечения. Срок возобновления должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае.

Наличие в анамнезе ГИ у пациента со случившимся ВТЭО, требующего АКТ, безусловно свидетельствует о повышения риска геморрагических осложнений. Фактор риска «кровотечение в анамнезе» включен во все шкалы по оценки риска кровотечения. Наличие острого периода ВТЭО и принадлежность больного к группе высокого риска рецидива венозного тромбоза, позволяет оптимально рекомендовать ПОАК, подтвердившие свою эффективность и высокую безопасность по отношению к стандартной схеме гепаринов и АВК. В дальнейшем, через 6 месяцев возможен ступенчатый переход на редуцированные дозы ксабанов, в частности — апиксабан в дозе 2,5 мг. 2 раза в сутки. Обязательным является оценка индивидуального риска развития ретромбоза и кровотечения у пациента на основе шкал не менее 1-2 раз в год.

С.С.: Назначение АКТ онкологическим пациентам:

• Всегда ли мы оцениваем риски возникновения кровотечений, при назначении АКТ этой категории пациентов?

 В реальности далеко не всегда врач оценивает риски геморрагических  осложнений у пациентов с онкоассоциированными тромбозами, которые  получают антикоагулянты. Ряд ЗНО, к которым относятся опухоли центральной нервной системы (ЦНС), опухоли головы и шеи, ЖКТ и урогенитального тракта, сопровождаются высоким риском геморрагических осложнений. К факторам риска кровотечений относят ЖКК в анамнезе или недавнее жизнеугрожающее кровотечение любой локализации, противоопухолевую терапию, потенциально связанную с токсическим поражением ЖКТ, тромбоцитопению (ниже 50·10⁹ /л), почечную недостаточность (СКФ 30-50 мл/мин), прием антиагрегантов. Сочетание 3 или более из этих факторов коррелирует со значительным увеличением риска кровотечений у пациентов в исследовании Hokusai VTE Cancer. Риск кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии также увеличивается при распаде опухоли, язвенной форме рака желудка, шейки матки, прямой кишки и др. По данным регистра RIETE, у онкологических пациентов наблюдется более высокая частота фатальной ТЭЛА и фатального кровотечения, по сравнению с неонкологическими пациентами. Высокая частота геморрагических осложнений наблюдается у пациентов с ограничением подвижности, наличием отдаленных метастазов, недавним кровотечением и почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), а в исследовании CATCH было показано, что риск клинически значимого кровотечения увеличивается у пожилых пациентов (старше 75 лет) и при ЗНО ЦНС. Это так называемые «хрупкие» пациенты в плане особенностей применения АКТ. При этом кумулятивная частота больших кровотечений у пациентов с раком за 12 месяцев составляет 12,4%, что примерно в 2,5 раза выше, чем у больных с ВТЭО, но без ЗНО. Рецидив и кровотечение связаны с тяжестью рака, его локализацией, гистологической формой, размерами опухоли и развиваются преимущественно в течение первого месяца от начала АКТ. На частоту развития этих острых ситуаций оказывает влияние большое количество факторов риска как самого пациента (разная активность опухолевого процесса), так и оказываемое лечение (химиотерапия, гормонотерапия, операция). Следует отметить, что рецидивирующие тромбозы и кровотечения нельзя объяснить исключительно недостаточной или избыточной коагуляцией. Это сложный многокомпонентный механизм взаимодействия основных систем организма с опухолевым процессом. Поэтому, проведение антикоагулянтной терапии у онкологических пациентов требует балансирования между совершенно особыми рисками тромбозов и кровотечений, которые определяются множеством факторов.

• Какие шкалы используем для оценки рисков ВТЭО и БК у онкологических пациентов?

 Рутинное проведение фармакологической профилактики ВТЭО у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию — не рекомендуется. Для оценки риска развития ВТЭО у таких пациентов рекомендована шкала Хорана (Khorana), которая прогнозирует риск развития ВТЭО у онкологических пациентов в зависимости от типа рака и других факторов риска (количества тромбоцитов ≥350×10⁹/л и лейкоцитов >11×10⁹/л до химиотерапии, уровня гемоглобина <10 г/дл или использования факторов роста эритроцитов, ИМТ ≥35 кг/м²). Данную шкалу можно применять у пациентов при солидных опухолях и лимфомах, которые начинают курс противоопухолевой лекарственной терапии.

Если онкологическому больному планируется хирургическое вмешательство, то наиболее адекватной и валидированной шкалой для оценки риска развития ВТЭО у пациентов хирургического профиля является последняя версия шкалы Каприни (Caprini score).

В оценке индивидуального риска развития больших кровотечений у онкологических пациентов с ТГВ/ТЭЛА, получающих продленную АКТ могут использоваться шкалы ACCP, VTE-BLED, RIETE.

• ТГВ на фоне приема тамоксифена — как поступаем?

Более 80% пациентов с РМЖ представляют гормонозависимые формы заболевания, в комбинированную программу лечения которых включена гормональная терапия. Наиболее широко используемым препаратом для лечения РМЖ является тамоксифен, который относится к пероральным селективным модуляторам эстрогеновых рецепторов и с адъювантной целью может назначаться на длительный период — 5-10 лет. Установлено, что частота развития ВТЭО увеличивается в 2-5 раз при применении тамоксифена при лечении ЗНО молочной железы, особенно у женщин в постменопаузе с одновременным использованием химиотерапии. Поэтому, перенесенный ТГВ и ТЭЛА являются серьезным ограничением к его применению. С другой стороны, обладая пролиферативным воздействием на эндометрий, он способен приводить к серьезным кровотечениям, особенно при длительном применении. Подозреваю, что врачи онкологи далеко не всегда оценивают риски при назначении тамоксифена. Полезным будет применение у таких пациентов шкалы Хорана (Khorana).

Готовясь к этому мероприятию, я просмотрел большое количество зарубежных  и Российских рекомендаций, статей и диссертационных работ, посвященных лечению рака молочной железы. Отмечу, что в целом проблема оптимального ведения этой категории пациентов, на сегодняшний день, не решена и требует дальнейшего изучения. С одной стороны, наличие ЗНО требует длительного применения тамоксифена, и говорить о его отмене на фоне АКТ у больного со ЗНО даже на фоне ВТЭО сможет только профильный специалист — онколог-маммолог, с учетом критериев противоопухолевой лекарственной терапии – это плоскость его ответственности. Наблюдение таких пациентов на протяжении многих месяцев и лет поможет установить частоту развития ВТЭО у этих пациентов. Но по сути, это вопросы первичной профилактики ВТЭО у пациенток с раком МЖ. На мой взгляд, сердечно-сосудистый хирург или флеболог должен определить целесообразность назначения или применения АК, оценить риски рецидива ВТЭО или кровотечений на основе соответствующих шкал и рекомендовать наиболее эффективное и в то же время безопасное лечение. Сегодня, в лечении ВТЭО у этой категории пациентов могут применяться как НМГ, так и ПОАК в стандартных лечебных дозировках согласно современным взглядам на длительность АКТ у онкологических пациентов.    Противоопухолевая лекарственная терапия или адъювантная химиотерапия являются серьезным фактором риска развития ВТЭО у онкологических пациентов. Установлено, что риск развития ВТЭО при проведении химиотерапии как минимум в 6 раз выше. К факторам риска развития ВТЭО у пациентов со ЗНО, получающих лекарственную терапию, относятся: особенности локализации опухолевого процесса (легкие, женские половые органы, молочная железа, органы мочевыделения, желудочно-кишечный тракт, голова и шея, лимфома), химиотерапия, ингибиторы ангиогенеза, гормональная терапия (эстрогены, антиэстрогены, колониестимулирующие фактор (эритропоэтин и его аналоги), центральный венозный катетер, количество тромбоцитов в крови ≥350×10⁹/л до начала лечения, уровень гемоглобина в крови <10 г/л, количество лейкоцитов в крови > 11.0× 10⁹/л, наличие ВТЭО в анамнезе, инфекция и высокий уровень D-димера. Препаратами выбора для первичной профилактики ВТЭО у онкологических больных при отсутствии высокого риска кровотечения и межлекарственных взаимодействий на фоне противопухолевой лекарственной терапии является парентеральное введение НМГ или фондапаринукса за 2 часа до начала терапии, их введение в течение всего курса противоопухолевой терапии и в течение 1-2 дней после окончания каждого курса лечения. Также возможен прием ПОАК (апиксабан по 2,5 мг 2 раза в сутки или ривроксабан 20 /10 мг 1 раз в сутки) непрерывно на фоне проводимой противоопухолевой лекарственной терапии и в течение двух недель после ее завершения.

С.В.: Как быть с пожилыми пациентами с нарушением функции почек, находящихся на диализе?

У пожилых пациентов с хроническими заболеваниями почек и нарушением их функции, с одной стороны — существенно повышаются риски развития и рецидива ВТЭО, а с другой — при назначении АКТ могут значимо возрастать риски геморрагических осложнений вследствие особенностей метаболизма. Лечение ТГВ, ТЭЛА у пациентов с ХБП представляет собой весьма сложную задачу из-за повышенных рисков кровотечения и ретромбоза. Рекомендации в отношении тех или иных антикоагулянтов следует рассматривать в зависимости от степени тяжести почечной недостаточности и клиренса креатинина. Для пациентов с тромбозом глубоких вен и ХБП, которым требуется АКТ, следует рассмотреть вопрос о мониторинге уровня антикоагулянтов и снижении дозы, поскольку большинство антикоагулянтов выводится почками. Таких пациентов традиционно лечат внутривенным НФГ с последующим введением АВК, поскольку интенсивность антикоагулянтной терапии можно легко титровать. Кроме того, НФГ обладает коротким периодом полувыведения и его терапию легко контролировать, а АВК возможно использовать у пациентов с любой степенью тяжести ХБП. С современных позиций пациентам с 1-3 стадией ХБП при лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение ПОАК. При умеренной степени почечной недостаточности и высоком риске кровотечения целесообразно уменьшать дозу ривароксабана до 15 мг. в сутки, а дабигатрана до 110 мг. дважды в сутки, тогда как при тяжелой степени почечной недостаточности апиксабан и ривароксабан необходимо применять с осторожностью. Следует избегать назначения дабигатрана этексилата при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин, апиксабана и ривароксабана — менее 15 мл/мин. Назначать НМГ или фондапаринукс у пациентов с 3 и 4 стадией ХБП (КК 15–59 мл/мин) рекомендуется с осторожностью, использовать промежуточные дозы с постоянным мониторингом уровня анти Ха-фактора для предотвращения биоаккумуляции и кровотечения, особенно при прогрессирующей ХБП (CrCl < 30 мл/мин). Пациентам с 4 и 5 стадией ХБП (терминальная стадия, гемодиализ) в лечении ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение НФГ с последующим назначением АВК.

С.С.: Какова наша тактика, если на фоне АКТ усиливаются кровотечения у женщин во время месячных, а так же у пациентов с геморроем?

 Развитие ВТЭО, в частности ТГВНК и/или ТЭЛА у женщины фертильного возраста требует минимального курса АКТ в течение 3 месяцев. Также следует отметить, что далеко не всегда происходит отмена этих препаратов и курс АКТ продолжается по показаниям с учетом рисков рецидива ВТЭО неопределенно долго. Увеличение объема кровопотери на фоне АК вполне прогнозируемая ситуация. Так называемые «обильные месячные» сами по себе не являются ключевым фактором, определяющим длительность АКТ. Тем не менее, увеличение объема кровопотери у женщины вызывает определенные вопросы по ведению таких пациенток. Однозначного ответа на этот вопрос, к сожалению, не существует. Обильные менструальные кровотечения могут рассматриваться как малое кровотечение, при котором может потребоваться пропуск препарата на сутки. Однако количество дней может быть различным, и объем потери крови будет существенным. В гинекологии существует градация объема кровопотери с учетом использованных средств личной гигиены (тампоны, гигиенические прокладки) в течение суток с подсчетом кровопотери — от скудных, до сильных. Последние являются, по сути, развившимся маточным кровотечением. Такая тонкая грань. В этих ситуациях, решение об отмене антикоагулянтов принимается с учетом индивидуального риска тромбоза и тяжести кровотечения. Для женщин, которым требуется длительная АКТ, может быть установлена внутриматочная система с левоноргестрелом, назначена транексамовая кислота (во время менструации), Кроме того, возможна терапия высокими дозами прогестерона или комбинированными гормональными контрацептивами. Риск тромбоза во время антикоагулянтной терапии с этими видами лечения недостаточно изучен, но, вероятно, низок. Выбор типа гормональной терапии основывается на предпочтениях пациентки, других показаниях и противопоказаниях к терапии, профиле побочных эффектов и сохраняющихся факторах риска тромбообразования. Мнения международных экспертов о применении противозачаточных средств и лечении аномальных маточных кровотечений, связанных с приемом антикоагулянтов у женщин с ВТЭО расходятся, а тактика лечения в клинической практике неоднородна. Существует большая потребность в дальнейших исследованиях по этому направлению.

Аналогичная ситуация может наблюдаться при наличии у пациента хронического геморроя и ВТЭО. По сути — это заболевание проявляется выделением алой крови в конце акта дефекации, что является готовой предпосылкой для усиления кровопотери на фоне лечения АК больных с ВТЭО. Скудные геморроидальные кровотечения не вызывают нарушения общего состояния пациента, в то время как выделения 100-200 мл крови при каждой дефекации способны привести к тяжелой постгеморрагической анемии, требующей соответствующих лечебных мероприятий (восполнение ОЦК, переливание эритроцитарной массы и СЗП по показаниям, хирургическое устранение причины и др.). В этом случае, факт обильного выделения крови в течение нескольких дней может рассматриваться как эпизод небольшого клинически значимого кровотечения, что потребует кратковременной отмены АКТ и проведения комплексного лечения. Далее повторная индивидуальная оценка риска развития ВТЭО и геморрагических осложнений с учетом шкал. В приоритете для лечения таких пациентов будут ПОАК, имеющие наименьшее влияние на частоту развития кровотечений по сравнению с АВК. Для понимания тактики ведения таких пациентов требуются дополнительные научные исследования.

С.В.,С.С.: Алексей Сергеевич, большое спасибо за такое интересное и подробное интервью. Будем рады видеть Вас в новых проектах. Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.