Подходы к анестезии в современной флебологии.

М.Е.: Игорь Сергеевич, как часто Вы выполняете проводниковую анестезию при операциях на венах?

Думаю, стоит для начала рассказать про мой опыт. Я выполняю блокаду нервов под контролем УЗИ с 2015 года и в общей сложности опыт составляет более 1000 проведенных манипуляций. Методика была разработана мной в рамках написания кандидатской диссертации, получен патент на изобретение «Способ обезболивания при хирургическом лечении варикозной болезни» — №2641860. На начальном этапе, когда я осваивал данную методику, я проводил эхо-блокаду нервов абсолютно для ВСЕХ пациентов. На данном этапе блокаду провожу только по показаниям, в среднем это около 20-30% от общего количества операций.

М.Е.: В каких случаях Вы выполняете блокаду нерва? Какие преимущества Вы видите при такой анестезии ?

Блокаду нерва я использую как способ обезболивания при лечении сложных форм варикозной болезни . Я считаю, что целесообразно выполнять данную методику у следующих пациентов : с С4-С6 клиническими классами ,наличием трофических изменений, рецидивом варикоза и перенесенным тромбофлебитом.
Преимуществом такой методики является значительное снижение боли, что позволяет провести операцию комфортно как для пациента, так и для хирурга.Так же у пациентов с большим объёмом хирургического вмешательства, гигантским варикозом, где необходимо выполнить большой объём минифлебэктомии либо тотального лазера и в отдельную категорию стоит выделить пациентов с высоким уровнем чувствительности к боли. Другими словами, когда у пациента сложный клинический случай и болевой синдром во время операции значительно больше, чем у пациентов с стандартными не осложнёнными случаями .

М.Е.: Есть ли недостатки у данной методики , при флебологических вмешательствах?

Лично я не могу отметить значимых недостатков при условии ,что доктор в совершенстве владеет данной методикой. Я считаю оптимальной дозировкой 20-40 мг анестетика “Артикаина” для проведения проводниковой блокады нерва под контролем УЗИ.
Минусы в свою очередь являются продолжением плюсов . Естественно на фоне сенсорного блока, когда происходит снижение чувствительности и возникает обезболивающий эффект, у пациента закономерно снижается двигательная активность. Однако ,как правило, это временное явление ,которое проходит через полчаса-час после операции. Кроме того ,снижение двигательной активности напрямую зависит от дозы анестетика ,которую мы вводим. Сейчас я по подбираю оптимальную дозу, которая притупляет болевые ощущения ,но при этом значительно не снижает двигательную активность у пациента.

М.Е.: Выполняете ли Вы проводниковую анестезию при лечении ретикулярный вен и телангиоэктазий? Как Вы считаете оправдана ли такая анестезия при склеротерапии ТАЭ?

Я считаю нецелесообразным проводить блокаду нерва у пациентов ,которым выполняются эстетические процедуры для устранения телеангиэктазии .Чаще всего причинами болей во время эстетического лечения может быть : нарушение доктором проведение технологии либо психоэмоциональное возбуждение пациента. Первую причину комментировать думаю не стоит ,а во втором случае рекомендую давать пациентам с эмоционально лабильным состоянием перед процедурами седативные препараты

М.Е.: Какой препарат Вы используете и как готовите раствор для блокады? Как выбор местного анестетика (лидокаин, ропивакаин, бупивакаин) влияет на длительность и качество блокады при ПА? Какие дозы считаются безопасными?

Ранее мы использовали препарат “Лидокаин”, но последние 3 года работаем только на Артикаине. На сегодняшний день он считается наиболее эффективным анестетиком по соотношению безопасность-эффективность. Для проведения блокады использую 40 мл раствора, то есть 2 шприца по 20 мл. Для блокады мы используем дозировку от 20 до 40 мг для того, чтобы снизить болевые ощущения. Если нам необходимо полностью заблокировать конечность , то дозировка может быть увеличена от 100 до 200 мг.

М.Е.: На сколько ( по времени ) происходит потеря чувствительности конечности ?

В основном блокады хватает полностью на всю операцию ,от начала до конца , и уже через полчаса-час после операции снижается действие блокады и пациента можно уже активизировать. В среднем через 4 часа при применении препарата “Артикаин” блокада полностью проходит и пациент может абсолютно спокойно передвигаться без каких либо затруднений

М.Е.: Как часто происходит снижение двигательной активности ?

Снижение двигательной активности при низких дозах анестетика в диапазоне 20-40 мг происходит достаточно редко .И наоборот, при высоких дозах от 100 до 200 мг является закономерным. Я рекомендую всегда начинать с низких дозировок, при необходимости дозировку можно увеличить в процессе ,если пациент будет ощущать боль

М.Е.: Какому пациенту Вы никогда не сделаете проводниковую анестезию ?

Интересный вопрос ! Я не буду делать блокаду нерва пациенту ,у которого нормальная чувствительность к боли и стабильное психоэмоциональное состояние. Хочу отметить, что большинство пациентов ,у которых стандартный случай лечения варикоза, не нуждаются в проведении дополнительной блокады нервов под контролем УЗИ.

М.Е.: Используете ли Вы седацию при выполнении ЭВЛК/минифлебэктомии. Как проводниковая анестезия сочетается с седацией? В каких случаях это оправдано?

В своей практике мы не используем седацию для проведения малотравматичных вмешательств при варикозной болезни . Стоит отметить ,что локальная тумесцентная анестезия является золотым стандартом при проведении ЭВЛК или РЧО у пациентов во всём мире .
За последнее время я посетил достаточно много ведущих клиник в нашей стране и в разных клиниках к вопросу обезболивания перед операцией абсолютно разные подходы: кто-то считает, что пациент может потерпеть боль; кто-то ,что пациент вообще ничего не должен чувствовать и используют седацию абсолютно у всех пациентов . В индивидуальных случаях могут быть использованы методы и регионарной анестезии и седации по усмотрению доктора и желанию пациента .

М.Е.: Были ли случаи, когда не получалось выполнить проводниковую анестезию?

Нет, таких случаев в моей практике не было, однако встречаются случаи, когда анестезии нерва бывает недостаточно для обезболивания пациента во время операции. Причинами могут быть : сложная анатомия у пациента или какие-то индивидуальные особенности, которые не позволяют в полном объеме выполнить анестезию. Повторное выполнение анестезии под контролем УЗИ позволяет провести эту процедуру эффективно и вызвать достаточную анальгезию у пациента

М.Е.: Какие осложнения блокады нерва встречаются чаще всего и как их предотвратить?

Перед операцией я со своими пациентами обсуждаю, что блокада нерва под контролем УЗИ является достаточно безопасной методикой ,в отличие от спинномозговой анестезии. Я рекомендую проводить блокаду нерва только тем врачам, которые имеют уже достаточно большой опыт проведения эндовазальных вмешательств и с развитыми навыками манипуляции под контролем УЗИ.В моей практике клинически значимых осложнений не встречалось. Естественно ,что на этапе освоения методики могут быть осложнения ,связанные с повреждением сосудисто-нервного пучка в зоне манипуляции .

М.Е.: Игорь Сергеевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.