Промежность под прицелом: УЗИ, пена и торцевой световод.

М.Е.:  Павел Юрьевич, Балжан Бахытовна, начнем с терминологии. В МКБ и клинических рекомендациях мы чаще видим «вульварный варикоз» или «варикоз вен таза». Насколько правомочно выделять «промежностный варикоз» как отдельную нозологическую единицу, и не противоречит ли это современной классификации ХЗВ?

П.Ю.: Считаю правильным выделять понятие генитальный варикоз. Ведь в гениталиях же не только вульва: губы большие и малые, клитор и так далее. Поэтому генитальный варикоз, на мой взгляд, это гораздо более правильный и всеобъемлющий термин. И это не не противоречит классификации ХЗВ, потому что мы же в каждом анатомическом регионе выделяем разные его части, да? На верхней конечности: кисть, предплечье, плечо; на нижней конечности: стопа, голень, бедро. Варикоз бедра, варикоз вен голени и так далее. Поэтому здесь считаю правильным аналогичный подход.

Б.Б.: На мой взгляд, идеально подходящего термина для варикоза, исходящего из венозных сплетений таза не существует. Термин «вульварный варикоз» и «промежностный варикоз» не охватывает всех возможных конфигураций (а именно, ингвинальных вен, верхне- и нижнеягодичных вен).

В своих заключениях я использую следующие коды МКБ :

1871 Сдавление вен (для синдрома Щелкунчика и синдрома Мэя-Тернера)

186.2 Варикозное расширение вен таза

186.3 Варикозное расширение вульвы

А так же кодирую по классификации SVP. Эта классификация создана так, чтобы охватывать все патологии вен брюшной полости и таза, и вместе с тем не противоречит классификации СЕАР.

Еще о терминологии, в качестве русского эквивалента для pelvic escape points, я использую сочетание «тазовые перфоранты». Если кто-то предложит термин лучше, было бы здорово.

 М.Е.:  Первое, с чем сталкивается хирург: любой ли промежностный варикоз требует вмешательства? Существует ли консенсус относительно «гемодинамически незначимого» расширения вен этой зоны, или наличие видимых вен на половых губах — уже показание к лечению?

П.Ю.: Любой промежностный варикоз может требовать вмешательства. Это как и с венами на ногах. В принципе, все типы вен подлежат склеротеропии. Каждый хирург сам для себя выставляет показания или противопоказания, надо их трогать или не надо их трогать. Это зависит от жалоб пациента, от клинической картины, от еще кучи разных факторов. Поэтому весь промежностный (генитальный) варикоз подлежит лечению. Другой вопрос – срочному или отложенному в плановом порядке.

Б.Б.: Консенсуса конечно же нет. Европейские гайды призывают не начинать с рентгенхирургической интервенции при отсутствии хронической тазовой боли. Причем само понятие «тазовая боль» может различаться: некоторые специалисты боль в промежности относят к тазовой, что не верно!

В своей практике я сформировала однозначные показания к активному лечению «промежностного варикоза». Это три случая: 1) есть болевой синдром; 2) пациентка планирует беременность; 3) желание самой пациентки.

То есть, если пациентку не беспокоят вены ни симптомами, ни эстетически, и пациентка не планирует беременеть, то я не настаиваю на склеротерапии.

М.Е.:  Давайте говорить о выборе метода. Почему, несмотря на «серый» уровень доказательности, пенная склеротерапия остается вашим основным методом? Это проблема несовершенства гайдлайнов или особенность выборки?

П.Ю.: Пенная склеротерапия является основным методом лишь потому, что в области гениталий на промежности чаще всего встречаются вены такого относительно небольшого калибра, что в них не надо сувать лазер, они прекрасно заклеются и склеротерапией. Лазер применяется только когда они большого калибра, гемодинамически сильно значимы, или это перфоранты с большим объемом сброса и с высокой скоростью кровотока.

Б.Б.: Потому что это простой, недорогой, эффективный и безопасный метод. Потому что другие методы либо чересчур травматичны (флебэктомия), либо не позволяют достичь радикального закрытия вены, то есть глубже фасции.

 М.Е.:  Диаметр вены < 6-7 мм рассматривается как критерий для склеротерапии, а > 7 мм — аргумент в пользу ЭВЛК . Насколько жестко Вы придерживаетесь этого разделения? Влияет ли на выбор не диаметр, а наличие пельвиоперинеального рефлюкса?

П.Ю.:  6-7 миллиметров – склеротерапия, больше – ЭВЛК. Это чаще всего в отношении генитального региона. Я не очень жестко придерживаюсь этого критерия, частенько жарю и перфоранты меньшего калибра – 5,- миллиметра, на основании того что по ним происходит сброс больших объемов крови и они заполняют большое количество рядом лежащих притоков.

Б.Б.: Я никогда не использовала ЭВЛК для вен интимных зон. Так как полагаю, что световод не возможно завести глубже фасции и радикально закрыть тазовый перфорант.

Крупные промежностные вены часто требуют повторных процедур, ну что поделать.

М.Е.:  Критики склеротерапии в промежности указывают на невозможность адекватной эластической компрессии после процедуры. Вы используете валики, плотное белье или считаете компрессию в этой зоне фикцией? Идет ли речь о заведомом снижении эффективности?

Б.Б.: В 80 процентах случаев я не использую компрессию. При особо крупных и выпирающих вариксах использую специальные бандажи для опущения органов таза или сильно обтягивающие спортивные велосипедки. А также, иногда прибегаю к пункции и эвакуации коагул.

П.Ю.: Критики склеротерапии в промежности пусть сами попробуют обеспечить там нужный нам уровень компрессии.  Это невозможно, на мой взгляд.  Я не использую какие-то специальные валики, эксцентрические  шарики. Достаточно просто плотного белья, поскольку ткани очень рыхлые. Достаточно плотным бельем их можно в достаточной степени прижать. В любом случае исходя из того, что такой регион анатомически подвижный (сел, встал, ходьба), там не обеспечишь никак, на мой взгляд, нужной степени компрессии.

Да, речь о заведомом снижении эффективности процедуры ввиду невозможности обеспечить нужную нам степень компрессии может идти. Да, может.

М.Е.:  В Вашей практике есть ли разница в отдаленных результатах при использовании жидкого склерозанта и пенной формы? Оправдана ли концентрация 3% при работе с полидоканолом?

П.Ю.: Жидкий склерозант никогда не использую на венах генитального региона, потому что там в основном  ретикуляры или варикозные вены. Ну а для жидкого склерозанта же телеангиоэктазии, а там я, в своей практике, встречаю их крайне редко.     Оправдана ли концентрация 3%? Да, конечно, оправдана. У нас в РБ зарегистрирован только полидоканол. Поэтому частенько мне 1% не хватает. Те вены, которые на ногах заклеились бы от 1%,  на гениталиях не заклеиваются. Надо повышать концентрацию.

Б.Б.: И я не использую жидкий склерозант для тазовых перфорантов. Использую именно 3% пенный раствор полидаконола (1:8). Плохие отдаленные результаты у меня случаются когда: 1) оставляла несклерозированным контрлатеральный перфорант, или вовсе пропускала какой-либо перфорант; 2) делала инъекцию поверхностно, то есть когда эффективная концентрация раствора не достигала внутренней фасции тазового дна. 3) использовала меньшую концентрацию или меньший объём препарата 4) пациент терялся

М.Е.:  При выполнении склеротерапии вен промежности всегда ли вы используете УЗ навигацию? Как  линейным датчиком визуализировать в какие вены таза попал склерозант? Какой максимально допустимый объем склерозанта Вы вводите за одну сессию?

П.Ю.: УЗИ-навигация в лечении генитального варикоза используется всегда!  Конечно же понятно, что линейным датчиком визуализировать со стороны гениталий, в какие вены таза попал склерозант, невозможно. Надо использовать либо трансвагинальный датчик, либо смотреть конвексом через переднюю брюшную стенку. Это бывает редко. Такая техническая возможность у меня на приёме в кабинете есть. Максимальный объём склерозанта 10 миллилитров пены за одну сессию. Стараюсь этого придерживаться сильно. Практически никогда не превышаю этот объем, ну крайне редко.

Б.Б.: Да, обязательно только с навигацией. Если знать локализацию перфорантов (их 7 с каждой стороны), то линейным датчиком все видно. В зависимости от веса пациентки до 30 и даже до 40 мл пены.

М.Е.:  Когда мы говорим про ЭВЛК в промежности — зачастую мы говорим про коагуляцию несостоятельных перфорантов или притоков. Вы используете радиальные световоды или торцевые? Используете стандартные  мощности (как при венах на ногах) или снижаете энергию из-за риска ожога рыхлых тканей и термического повреждения срамного/полового нерва?

Б.Б.: Вопрос не ко мне)

П.Ю.: При  ЭВЛК в промежности использую торцевые световоды. Дело в том, что у меня радиалов слишком тонких нет. Но у нас есть слимы, очень тонкие — 400 микронные, «медиоловские» световоды. Но надо слишком крупным катетером пороть, чтобы ввести туда световод, не вставлять же  гайдвайр с интродюсером ну, не очень удобно. На мой взгляд торцевых мне хватает. На тему снижения энергии – нет. Я использую те же мощности как при венах на ногах, а термическую травму окружающих тканей, в том числе нервов, я предотвращаю путем адекватной, хорошей, тумесцентной анестезии и УЗИ-навигации.

 М.Е.:  Есть данные, что изолированная минифлебэктомия дает рецидив до 30-40% . Ваше отношение к «ножевой» хирургии при промежностном варикозе сегодня: полный отказ или есть ниша (например, крупные изолированные конгломераты вне связи с тазом)?

П.Ю.: Изолированная минифлебэктомия и «ножевая» хирургия в промежности, на мой взгляд, это совершенно не то. Все, кто делают минифлебоктомию по Варади, знают, как иногда сложно бывает выделить вену или приток в районе колена, в районе надколенника  — там всё спаяно,  рыхлые ткани, всё смещаемо,  часто не можешь адекватно выделить всю вену, а рвёшь её. На промежности, на гениталиях ситуация ещё хуже. Там ещё более нежные тонкостенные вены, ещё более рыхлые смещаемые ткани. Опять же, тумесцента туда надо накачать много, это всё-таки не нога. Поэтому считаю, что минифлебэктомия на промежности это крайне неудобно, высокотравматично и малоэффективно.

Б.Б.: На промежности, ягодичных областях и в паху я это не делаю. Атипичные вариксы имеющие связь с тазовыми перфорантами — почему бы и нет. Причем тут минифлебэктомия порой лучший вариант, по сравнению с эвлк или склеротерапией.

М.Е.:  Принципиальный вопрос гемодинамики. Существует концепция, что при тазовом венозном полнокровии вульварные вены выполняют роль декомпенсирующего сброса . Если мы локально удаляем или склерозируем эти вены, не спровоцируем ли мы усугубление тазовой боли? Нужно ли перед вмешательством на периферии обязательно эмболизировать яичниковые вены?

П.Ю.: Очень хороший вопрос. Концепция, что мы декомпенсируем тазовое венозное кровенаполнение, когда убираем сброс на периферию, в частности на губы и на зону промежности — имеет место быть. Мои пациенты периодически жалуются на то, что после склеротерапии генитального варикоза, у них жалобы усиливаются на боли, на тяжесть и так далее. Это связано с двумя вещами. Во-первых, с перенаполнением таза, я думаю. А во-вторых, ещё с тем, что склерозант заплывает в  параректальную, в нижнюю прямокишечную зону. И у некоторых обостряется геморрой на эту тему. Но, во-первых, пациент об этом всегда предупреждён. Во-вторых, такие ситуации, они всегда кратковременные. По крайней мере, у всех моих пациентов, которые прошли через меня. Они это все знают, ничего страшного. И особых гемодинамических проблем, или чтобы после этого сильно и навсегда  усилилась тазовая симптоматика, у меня такого нет.

Не обязательно эмболизировать сразу яичниковые вены, надо пробовать начинать, на мой взгляд, с периферии, потому что  синдром тазового венозного полнокровия ставится не тогда, когда есть рефлюкс по яичникам и венам, и когда расширенное  тазовое сплетение, а тогда когда есть жалобы. Поэтому, чаще всего, жалоб таких нет, значит синдром тазового полнокровия не ставится и значит неважно есть там рефлюкс по яичниковым или нет. Начинаем лечить с периферии с гениталий.

Б.Б.: С моими пациентами такого не происходило. Потому что: 1) если у пациентки есть и тазовая боль (S2) и «вульварная» боль (S3ab), то я рекомендую и рентгенхирургию и склеротерапию: 2) если тазовой (S2) боли не было, то значит венозные сплетения компенсируются в основном за счет коллатералей в самой полости таза, например аркуатным венам), которые перенаправляют рефлюкс в состоятельные коллекторы (внутренние подвздошные или гонадные вены). А значит «выключение» несостоятельных перфорантов тазового дна не повлияют на эту компенсацию.

Нужно ли перед вмешательством на периферии обязательно эмболизировать яичниковые вены?

Только если есть болевой синдром в полости таза! Даже в этом случае, последовательность не имеет большого значения. Если ХТБ нет, то это не имеет смысла. Все pelvic leaking points происходят из бассейна внутренних подвздошных вен, которые, как известно, толком не заэмболизируешь. И они не зависимы от яичниковых вен. Поэтому часто получаем такой сюжет: пациентку беспокоили вены промежности, ей делают эмболизацию гонадных вен, обещая, что «все пройдет». Оно мало того, что не проходит, так еще и возникает какой-нибудь болевой синдром уже в тазу, что может даже и не связано со спиралью, но пациентка конечно же свяжет это с нашей операцией. Пока большинство рентгенхиругов не научится эффективно и безопасно справляться с ветвями внутренних подвздошных вен, склеротерапия — лучший метод лечения несостоятельности тазовых перфорантов.

М.Е.:  Варикоз промежности — это «женская» болезнь. Сталкивались ли Вы с клинически значимым варикозом мошонки, который визуально или гемодинамически имитирует промежностный варикоз? И применимы ли описанные алгоритмы у мужчин (с поправкой на анатомию)?

П.Ю.: Пациентов-мужчин в моей практике лично — не было. Они не ходят ко мне. Описанные алгоритмы у мужчин применимы абсолютно спокойно, ведь урологи у нас, например, в Белоруссии, лазерные современные правильные   урологи, они склерозируют варикоцеле. Лезут туда под узи контролем и получают частенько результаты хорошие. Поэтому считаю, что применимы абсолютно описанные алгоритмы у мужчин, конечно же.

Б.Б.: Да, у меня есть единичные случаи у мужчин. Но полагаю их еще больше. Причем внешнее проявление варикоза из тазовых перфорантов и варикоцеле- разное.

На моем опыте рефлюкс из промежностных вен у мужчин также может распространяться на нижние конечности, приводя к атипичному варикозу, в том числе рецидивирующему после стандартных операций на стволах подкожных вены.

И, соглашусь,   описанные алгоритмы у мужчин абсолютно применимы.

М.Е.: Балжан Бахытовна, Павел Юрьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.