Просто сделать УЗИ при ПТБ – недостаточно.

С.М.: Часто ли Вам приходится сталкиваться с пациентами, страдающими ПТБ?

Да, нередко. При том, что я занимаюсь общей ультразвуковой диагностикой и работаю в многопрофильном стационаре, в течение недели — один-два пациента с ПТБ обязательно будут.   

С.В.: Как Вы относитесь к УЗ-заключениям флебологов с позиции врача функциональной диагностики? Много ошибок?

Качество заключений самое разнообразное. Бывает, что пациента направляет флеболог, т. к. не смог самостоятельно решить диагностические задачи, а бывает, что сомневающийся пациент приходит самостоятельно и демонстрирует утверждённое, но далёкое от реальности заключение. Флебологи (большинство из них) виртуозно освоили ультразвук для оценки поверхностных вен, а пациентов с подозрением на посттромботические изменения предпочитают отправлять к специалистам ультразвуковой и функциональной диагностики. С моей точки зрения, это вполне оправдано. А ошибки есть и будут у любого из нас, но они не должны быть использованы для неконструктивной критики. Ошибки должны выявляться, обсуждаться и прорабатываться, только так мы сможем повышать свой профессиональный уровень.

С.М.: ПТБ имеет четкие и однозначные УЗ-признаки? На что должен ориентироваться специалист?

Безусловный признак посттромботических изменений – наличие синехий ( гиперэхогенных тяжистых включений в просвете вены). Есть признаки, которые помогут заподозрить наличие проблем в глубокой венозной системе, но отнести их к безусловным мы вряд ли сможем. Например, уменьшение диаметра глубокой вены (сравниваем с сопровождающей её артерией и контрлатеральным сосудом) может быть как следствием посттромботической обструкции, так и вариантной анатомией (агенезия, аплазия). И здесь уже понадобятся дополнительные данные: есть ли коллатерали, варикозное расширение подкожных вен нетипичной локализации и т.д. И я продолжаю настаивать, что любое исследование должно начинаться со сбора анамнеза, хотя здесь тоже могут быть нюансы. Об эпизодах катетеризации глубоких вен в младенческом или раннем детском возрасте пациент просто может не знать, а они могут быть причиной ПТБ.

С.В.: Как Вы оцениваете степень реканализации вен, особенно если она идет по краевому или ячеистому типам?

Прямой зависимости между степенью реканализации и выраженностью ПТФС нет, поэтому я не считаю принципиальным высчитывать процент реканализации по аналогии с артериальными стенозами. Если тип реканализации позволяет оценить её степень «на глаз», то тогда я укажу это в протоколе, хотя буду избегать точных цифр и ограничусь обобщающими формулировками: «сегмент вены отчетливо не визуализирован – наиболее вероятно, посттромботическая обструкция», «посттромботические изменения с преимущественным исходом в реканализацию», «внутрипросветные включения выполняют менее (или более) половины венозного просвета» и т.д. Я понимаю, что степень реканализации/выраженность обструкции крайне важна для реконструктивных вмешательств на уровне подвздошного сегмента, но тут УЗИ однозначно уступает КТ-флебографии и наших данных будет недостаточно.

С.М.: Расскажите про особенности настройки УЗИ аппарата, для более детальной диагностики ПТБ?(чисто практические рекомендации, если таковые есть)

Потратить время и изучить все возможности ультразвукового сканера, имеющегося в вашем распоряжении. Обустроить своё рабочее место так, чтобы вам было удобно подстраивать параметры режимов во время сканирования. Позаботиться об удобном положении пациента. Выбрать нужный датчик: конвексный для оценки подвздошного сегмента, линейный для оценки вен ниже паховой складки (но это не значит, что конвекс нельзя использовать для оценки берцовых вен, например, на фоне отёка). Настроить частоту УЗ-волны (современные датчики мультичастотные, её можно менять в процессе сканирования). Основное правило – чем меньше частота, тем глубже проникнет луч и наоборот, для поверхностных структур мы будем использовать высокие частоты. Установить фокус на нужной глубине в зоне интереса или чуть ниже. В доплеровских режимах отрегулировать частоту подачи импульсов для низкоскоростных потоков.

С.В.: Как Вы считаете, когда УЗИ достаточно, для диагностики ПТБ, а когда нужно прибегать к дополнительным методам обследования?

Если у нас остались вопросы, или результаты ультразвукового исследования сомнительные, то дополнительные методы исследования потребуются. Для оценки вен выше паховой связки данных УЗИ часто бывает недостаточно.

С.М.: Тотальный рефлюкс по глубоким венам – последствия перенесенного тромбоза с хорошей реканализацией, или первичная клапанная недостаточность?

Не думаю, что мы можем однозначно ответить на этот вопрос с помощью УЗИ.  Мне близко мнение коллег, которые считают обструкцию, в патогенетическом плане, более значимой, чем рефлюкс. Тут же вспомнился пациент с врожденной ангиодисплазией и тотальным рефлюксом по глубоким венам… тоже не хило, скажу я вам…

С.В.: Возможно ли отличить по УЗИ острый окклюзивный тромбоз, ретромбоз (окклюзивный) и исход тромбоза в окклюзию (посттромботические изменения)?

Воздержусь от категоричных заявлений, но при внятно собранном анамнезе, сопоставляя клинику и эхографическую картину, особенно сели есть данные предыдущих исследований, с большой вероятностью можно. Я исхожу из того, что наше заключение должно быть полезно клиницисту, чтобы он понимал, куда двигаться дальше. Поэтому озвучиваю свои рассуждения в протоколе. Если предполагаю, что это ретромбоз, то указываю на основании чего так думаю, если посттромботическая окклюзия, то также привожу аргументы, подкрепляющие мои выводы. Допускаю, что клиницист со мной может не согласиться, но в идеале, это несогласие должно быть подкреплено аргументами.  

С.М.: Даете ли Вы рекомендации пациентам, либо просто заключение, а рекомендации – удел хирурга?

Ультразвуковое исследование – один из этапов диагностического поиска. Мы не располагаем всеми необходимыми данными о пациенте, не можем планировать лечение только на основании данных УЗИ. Если считаю, что потребуется дообследование, указываю это в протоколе, дополняя фразой: «по согласованию с флебологом», которая оставляет право выбора за клиницистом.  Я всегда комментирую своё заключение и уточняю, что вопросы, касающиеся лечения, нужно обсуждать с хирургом. И всегда пациент от меня вернётся к тому врачу, от которого пришёл.

С.М.,С.В.: Людмила Васильевна, как всегда, очень приятно было с вами пообщаться. Особенное удовольствие доставляет беседа с настоящим профессионалом в своей области, который понимает всю значимость и необходимость прямого взаимодействия между специалистами диагностического отделения и лечащими врачами. Большое спасибо за интервью. Будем рады видеть Вас в новых проектах. Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.