Специфика венозных мальформаций в практике флеболога.

М.Е.: Амриддин Равшанович, каковы современные диагностические критерии венозных мальформаций согласно классификации ISSVA? Как отличить их от других сосудистых аномалий?

На сегодняшний день согласно классификации ISSVA венозные мальформации (ВМ) относятся к группе низкопоточных сосудистых мальформаций. Однако ВМ могут встречаться, как самостоятельная нозология, так в виде комбинированной сосудистой патологии — например, в рамках синдрома Клиппеля-Треноне. Для верификации диагноза нужна комплексная диагностика.

М.Е.: Какие методы визуализации (УЗИ, МРТ, КТ) наиболее информативны для оценки распространенности и структуры венозных мальформаций? Есть ли предпочтения в зависимости от локализации?

В большинстве случаев для того, чтобы заподозрить ВМ достаточно визуального осмотра и тщательно собранного анамнеза. Из инструментальных методов диагностики предпочтительны УЗИ с ЦДК, а также МРТ в режимах Т1, Т2, stir без контрастирования.

М.Е.: Как вы выбираете между склеротерапией, хирургическим вмешательством и лазерной облитерации при лечении симптоматических венозных мальформаций? Какие факторы влияют на решение?

Мы стараемся уходить от использования открытой хирургии в лечении простых форм ВМ и чаще используем склерозирование и лазерное лечение, если есть такая возможность. Выбор метода определяется распространенностью, анатомией, возрастом пациента, а также наличием или отсутствием сопутствующей патологией. В ряде комбинированных мальформаций, таких как артерио-венозная мальформация не обойтись без открытой хирургии, потому что склерозирование и лазер будут не эффективны.

М.Е.: Какие склерозанты вы считаете наиболее эффективными и безопасными? Как минимизировать риск некроза тканей или тромбоза глубоких вен?

Наиболее предпочтителен Блеомицин, он относится к группе противоопухолевых антибиотиков, достаточно «мягкий» склерозант, редко вызывающий осложнения по типу некроза кожи или тромбоза. Можно использовать этоксисклерол в небольших концентрациях, но риск осложнений у него выше. Есть ряд работ, посвященных использованию композитной полидоканол-блеомициновой пены, однако, мы не используем данный склерозант из-за ограничений в применении.

М.Е.: Какие осложнения чаще всего возникают после склеротерапии и как их предотвратить?

Отек, болевой синдром, крайне редко некрозы кожи. Отек и боль купируются приемом НПВС, с некрозом кожи сложнее. Для оптимального склерозирования нужно использовать ультразвуковую навигацию, чтобы не попасть в артерию, иначе некроза не избежать.

М.Е.: Как вы подходите к лечению венозных мальформаций у детей? Есть ли особенности в выборе методов и дозировок?

На самом деле лечить ребенка с ВМ проще, даже, если площадь поражения большая, потому что реакция на лечение у детей лучше. У взрослых пациентов чаще всего мальформацией поражены не только поверхностные мягкие ткани, но и мышцы, сухожилия, связки, кости. У детей есть ограничения по дозе и объему вводимого склерозанта, но переносят саму процедуру они легче.

 М.Е.: Какие клинические ситуации требуют мультидисциплинарного подхода (например, участие гематолога, дерматолога, онколога)?

С одной стороны, лечение любой ВМ можно рассматривать, как мультидисциплинарный подход. Чаще всего это необходимо, когда у пациента комбинированная ВМ — могут быть нарушения гемостаза, удлинение или укорочение конечности и тд. С другой стороны, сосудистого хирурга достаточно для лечения простой формы ВМ.

М.Е.: Как оценивать риск рецидива после лечения? Какие меры помогают снизить вероятность повторного роста мальформации?

Неоднозначный вопрос, потому что у нас не бывает почти никогда полного выздоровления, чтобы говорить о рецидивах.

М.Е.: Какие новые технологии или препараты появились в арсенале за последние 5 лет, для борьбы с венозными мальформациями?

В первую очередь это современные лазеры, это иммуносупрессивные препараты для лечения тяжелых и обширных форм ВМ по типу синдрома Бина или Клиппеля-Треноне.

 М.Е.: Какие ошибки чаще всего могут допускают врачи при диагностике и лечении венозных мальформаций? Как их избежать?

Чаще всего не знают патофизиологию процесса, поэтому назначают нецелесообразные методы диагностики. Например, КТ с в/в контрастированием пациенту с ВМ не ответит на вопрос о том, какой объем поражения имеется. Нередко любое сосудистое образование называют «гемангиомой», что в корне неверно.

М.Е.: Использование компрессии  в терапии венозных мальформаций — всегда ли оправдано?

Раньше, когда методов лечения было не много, активно использовали компрессионный трикотаж. Сейчас мы также используем, но большей частью после выполнения склерозирования и в случаях, когда у пациента имеется симптоматическое улучшение на фоне ношения компрессии.

М.Е.: Амриддин Равшанович, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.