Ультразвуковая диагностика тромбозов атипичных локализаций в системе нижней полой вены.

М.Е.: Людмила Эдуардовна, расскажите, что же такое «тромбозы атипичных локализаций»?

Наверное, правильнее было бы начать с того, какие тромбозы считать типичными. Наиболее частым источником первичного тромбообразования являются вены голени – малоберцовые, задние большеберцовые вены, медиальные икроножные, камбаловидные вены. Если тромбоз начался в другой области, то его уже можно считать атипичным.

С.С.: Частота встречаемости атипичных форм тромбоза в Вашей практике?

По опубликованным данным, да и по моим субъективным ощущениям, атипичных форм тромбоза не так много, около 0,5% от общего количества тромбозов. Но каждый атипичный тромбоз – это, с одной стороны, решенный диагностический ребус, с другой стороны, — чья-то спасенная жизнь.

М.Е.: На сколько УЗИ информативен и при каких локализациях ультразвук ничего не даст?

К сожалению, эффективность ультразвуковых методов зависит от очень многих факторов – опыт исследователя, степень усталости врача, уровень ультразвуковой системы, конституциональные особенности пациента, состояние кишечника, насколько доступна необходимая область исследования пациента, например, в палате реанимации и т.п. Я бы сказала, что хороший аппарат в умелых руках не позволит нам опустить эти самые руки и, не прикасаясь к пациенту, сказать – я здесь ничего не смогу.

С.С.: Требуется ли подготовка пациента к исследованию, ведь нужно исключить влияние газов, и кто предупреждает пациента об этой подготовке?

Если мы проводим плановое исследование, включающее илиокавальный сегмент, подготовка, конечно, желательна: исследование проводим натощак. С моей точки зрения, препараты, уменьшающие количество газов в кишечнике, не улучшают, а порой ухудшают ультразвуковую картину. Выполнение рекомендаций по диете с ограничением продуктов, вызывающих повышенное газообразование, приводит к изменению привычного характера питания и нарушению функции кишечника, что еще больше ухудшает визуализацию. Поэтому в качестве подготовки, с моей точки зрения, достаточно того, чтобы пациент пришел натощак. Предупредить об этом его должен направляющий доктор. Если исследование экстренное – смотрим в тех условиях, которые складываются на текущий момент.

М.Е.: Всегда ли Вы визуализируете подвздошный сегмент? Это обязательный пункт исследования или по показаниям?

Исходя из современных рекомендаций, ответ на вторую часть вопроса будет противоречивым. Большая часть зарубежных рекомендаций придерживается точки зрения, что исследование илиокавального сегмента проводится по показаниям. Российские рекомендации по ведению пациентов с ТГВ и ВТЭО требуют проведения исследования всей системы нижней полой вены (включая нижнюю полую вену и подвздошные вены) при подозрении на тромбоз глубоких вен. Если вопрос ко мне – как смотрю я? При подозрении на тромбоз всегда смотрю илиокавальный сегмент. В предстоящем эфире постараюсь ответить на вопрос —  зачем и почему я это делаю.

С.С.: В каких случаях Вы отправите пациента на дообследование (МРТ, КТ, ангиография)?

Не отправлю, а порекомендую направляющему доктору направить, в случаях аномалий развития, подозрении на компрессионные синдромы, нечеткой картине проксимальной границы тромбоза.

М.Е.: Какие симптомы указывают на наличие тромбоза атипичных локализаций?

Каждый атипичный тромбоз имеет свою симптоматику, в зависимости от локализации. А может не иметь никаких клинических проявлений. Скорее всего никак не проявят себя локальные тромбы, может не иметь симптомов изолированный тромбоз глубокой вены бедра или внутренней подвздошной вены. К сожалению, иногда при атипичных тромбозах, да и при типичных тоже, первым клиническим проявлением является тромбоэмболия легочных артерий.

С.С.: Какие особенности УЗ и клинические несет в себе тромбоз почечных вен?

Тромбоз почечных вен чаще встречается при опухолевом поражении почки – это его основная особенность. И довольно часто отмечается распространение тромбов из почечных вен в нижнюю полую вену. Мы это обсудим в предстоящем эфире на наглядных клинических примерах.

М.Е.: Что такое тромбоз in situ?

Тромбоз in situ или локальный тромб может сформироваться в любом участке системы нижней полой вены. Он часто имеет «слабую» фиксацию к стенкам вены, поэтому, несмотря на малые размеры, может представлять угрозу ТЭЛА.

С.С.:  Всегда ли атипичные формы тромбоза связаны с онкологическим заболеванием?

Нет, не всегда. Но довольно часто.

М.Е.: Какие  формы тромбозов наиболее эмболоопасные?

Эмболоопасность – это довольно сложный вопрос, на него нельзя ответить однозначно. Традиционное представление об эмболооопасном тромбе – проксимально расположенный флотирующий тромб, большой протяженности, имеющий не очень большую давность. Есть и другая точка зрения – отсутствуют достоверные данные о том, что флотирующий характер проксимальной границы тромбоза имеет бОльшую эмболоопасность, чем окклюзивный тромбоз. В моей практике был случай, когда я смотрела больного после состоявшейся ТЭЛА, случившейся в ходе лечения разрыва ахиллова сухожилия. Тромбоз был на уровне берцового сегмента, не было флотирующих тромбов, но тромбомассы были настолько «свежими», «рыхлыми» (это термины не для ультразвукового протокола, это просто чтобы передать свои ощущения во время исследования), что мне было страшно не то, что проводить компрессию, даже датчик убирать с конечности было страшно. Казалось, как только я пошевелю рукой, все что сейчас под датчиком переместится сразу в легочную артерию. При этом тромбоз дистальный, не флотирующий…

С.С.:  Насколько часто встречаются интервенционные тромбозы (посткатетерные, постинъекционные)? Как часто они приводят к серьезным осложнениям?

Посткатетерные тромбозы чаще встречаются в системе верхней полой вены. Пожалуй, чаще всего их приходилось наблюдать во внутренней яремной вене, в подключичной вене, реже в бедренной вене. Как известно, система верхней полой вены реже является источником ТЭЛА. Постинъекционные тромбозы – это чаще система подкожных вен, где вероятность ТЭЛА еще меньше. Постинъекционные тромбозы у наркоманов – отдельная тема. В моей практике они были, но в небольшом количестве. Частота их встречаемости, конечно, зависит от специфики лечебного учреждения.

М.Е:  Как часто можно не заметить тромбоз, и как часто можно увидеть тромбоз, которого нет?

Тема чувствительности и специфичности дуплексного сканирования в диагностике тромбоза глубоких вен очень актуальна, об этом написаны тысячи статей. Очень много зависит от локализации тромбоза, опыта исследователя, условий визуализации и многих других факторов. В целом, дуплексное сканирование имеет чувствительность и специфичность более 90% при проксимальных тромбозах, и гораздо меньшую при тромбозах ниже щели коленного сустава.

М.Е., С.С.: Людмила Эдуардовна, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.